Приложение 3. Заявление на получение Субсидии

Приложение 3
к Порядку

Рег. N _______________
Дата ________________
Время ______________
Подпись _____________

В администрацию Павловского
муниципального округа
Нижегородской области

Заявление
на получение Субсидии

В соответствии с Порядком предоставления субъектам малого и среднего предпринимательства Павловского муниципального округа Нижегородской области субсидии на возмещение части затрат, связанных с приобретением автомагазинов (автолавок) для обеспечения удаленных населенных пунктов Павловского муниципального округа Нижегородской области товарами первой необходимости, утвержденным постановление администрации Павловского муниципального округа Нижегородской области от "__" _________ 20__ N ____, прошу предоставить ________________________________

______________________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

субсидию на возмещение части затрат, связанных с приобретением автомагазина (автолавки) в соответствии с договором купли-продажи от "__" _________ 20__ года N _____________ для обеспечения удаленных населенных пунктов Павловского муниципального округа Нижегородской области товарами первой необходимости в размере _________________ (_____________________

______________________________________________________________________) рублей.

(сумма прописью)

Общие сведения:

Полное наименование __________________________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Фактический адрес _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

ОГРН _______________________ ИНН _________________ КПП _______________________

Дата регистрации _______________________________________________________________

Контактный телефон __________________________ факс _____________________________

E-mail _________________________________________________________________________

Руководитель организации _______________________________________________________

(должность, Ф.И.О. полностью, телефон)

_______________________________________________________________________________

Ответственное лицо за подачу заявки ______________________________________________

(должность, Ф.И.О. полностью, телефон)

_______________________________________________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления Субсидии:

р/с ____________________________________________________________________________

в банке ________________________________________________________________________

к/с ____________________________________________ БИК ___________________________

			/		/
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии) "__" ______ 20__ года