Приложение N 4. Акт осмотра места установки надгробий и оград

Приложение N 4
к Порядку выдачи разрешений
на установку и замену надмогильных
сооружений (надгробий)
и ограждений мест захоронения

Акт осмотра
места установки надгробий и оград
N _____ от "____" ___________________ 20___ г.

     Специалистом отдела жилищно-коммунального     хозяйства   Управления

градостроительства и городского хозяйства администрации города Шумерля __

___________________________, в присутствии ______________________________

 (фамилия инициалы) (ф.и.о. лиц, присутствовавших при проведении осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведен осмотр места захоронения, расположенного на участке N __________

кладбища г. Шумерля.

Ответственным за захоронение является ___________________________________

                                           (фамилия инициалы)

согласно записи N _____ от "____" ___________________ _______ г. в  книге

регистраций захоронений.

Заявление на установку надгробий и оград под N _____ от "____" __________

20___ г. от ___________________________________

               (фамилия инициалы заявителя)

В ходе осмотра проводилась ______________________________________________

                                  (фото - видеосъемка и т.п.)

Осмотром установлено: ___________________________________________________

                  (указываются сведения об осмотренном месте захоронения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания присутствующих лиц ____________________________________________

                             (не поступили, если поступили, их содержание

                                 и удостоверяется подписью сделавшего

                                          замечание лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, составившего акт: _______________ /_______________________/

Подписи присутствующих лиц:

_______________ /_______________________/

_______________ /_______________________/

_______________ /_______________________/

_______________ /_______________________/

_______________ /_______________________/

     Настоящий акт оформлен в двух экземплярах, один из которых вручается

лицу, подавшему заявление на установку надгробий и ограды.

     С актом ознакомлен, один экземпляр акта получил _________ /________/

                         (подпись заявителя) (фамилия инициалы заявителя)