Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных получателя компенсации и членов его семьи

Приложение N 2

к Порядку предоставления и учёта
компенсации платы за наём жилых
помещений, работникам организаций
социальной сферы, финансируемых
из бюджета муниципального образования
город Ноябрьск

                               ФОРМА

                                   В ____________________________________

(наименование организации)

                                     ____________________________________

(юридический адрес)

                                   от гражданина (ки) ___________________

(Ф.И.О.)

                                   паспорт_______________________________

(серия и номер паспорта)

                                   ______________________________________

(кем и когда выдан паспорт)

                                   проживающего (ей) по адресу: _________

                                   ______________________________________

(адрес регистрации)

                 Согласие субъекта персональных данных

                    на обработку персональных данных

    Субъект персональных данных,

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

паспорт (либо иной документ удостоверяющий личность) серии_______________

N ____________, выдан ___________________________________________________

дата выдачи ______________________ г.,

в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется  в  случае

получения   согласия  от   представителя  субъекта  персональных  данных)

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (либо иной документ удостоверяющий личность) серии ______________

N _____________, выдан___________________________________________________

дата выдачи _____________________________ г., проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании___________

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

свободно, своей волей и в своем интересе, в соответствии  с  требованиями

Федерального  закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

 даю согласие______________________________________ (далее - Оператор),на

 автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации

 обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),   извлечение,   использование,   предоставление

(передачу, доступ), обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)

следующих персональных данных____________________________________________

            (перечень персональных данных, категории персональных данных)

в целях получения компенсации арендной платы (части  арендной  платы)  за

 жилое помещение.

     Я    предупрежден   (а),  что  обработка  моих  персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

(срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных)

     Согласие  может  быть  досрочно  отозвано  путем  подачи письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

___________________  _______________          ___________________________

       (дата)          (подпись)                (расшифровка подписи)

                              СОГЛАСИЕ

              на  обработку  персональных  данных  (в возрасте до 14 лет)

     Я,__________________________________________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

адрес с указанием индекса

паспорт _____________ , выдан____________________________________________

        серия, номер                      кем и когда

     свободно,  своей  волей и в интересах своего ребёнка, в соответствии

с    требованиями    Федерального   закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных", даю согласие_______________________________(далее -

     Оператор), на  автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации    обработку  (сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

предоставление    (передачу,    доступ),    обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение)  моих  персональных  данных и персональных данных

моего ребёнка:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребёнка

свидетельство о рождении ребенка_________________________________________

                                            серия, номер

выдан____________________________________________________________________

кем и когда

_________________________________________________________________________

(далее - Субъект персональных данных) с целью ___________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень  персональных данных, на обработку которых даётся согласие:

фамилия,  имя,  отчество (при наличии), год, месяц, дата, место рождения,

данные  документа,  удостоверяющего  личность, домашний адрес, контактный

телефон,  номер расчетного счета, открытого в кредитной организации, ИНН,

номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного страхования,

место  обучения  (наименование  общеобразовательного  учреждения),  класс

обучения, результат участия в конкурсном отборе.

     Я    предупрежден    (а),    что    обработка   персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

   Срок действия согласия на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

(срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных)

     Согласие    может    быть    досрочно  отозвано  посредством  подачи

письменного заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных   данных,  разрешённых  субъектом  персональных  данных  для

распространения,    Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных

данных без согласия  при наличии  оснований,  указанных  в  пунктах 2 -11

части 1 статьи 6 и части 2 статьи 10  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________  _______________  _________________________________________

  (дата)          (подпись)      Ф.И.О.родителя (законного представителя)

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

                       (в возрасте от 14 лет)

Я,  _____________________________________________________________________

ФИО полностью

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

адрес с указанием индекса

_________________________________________________________________________

паспорт ______________, выдан____________________________________________

         серия, номер                       кем и когда

(далее -   Субъект    персональных   данных)    свободно,   своей   волей

и в своем интересе, в соответствии  с  требованиями  Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О    персональных    данных",    даю    согласие

(далее   -    Оператор)    на    автоматизированную,    а    также    без

использования    средств    автоматизации    обработку   (сбор,   запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    предоставление    (передачу,    доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение)  моих персональных

 данных, с целью _______________________________________________________.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых даётся согласие:

фамилия,  имя,  отчество (при наличии), год, месяц, дата, место рождения,

данные  документа,  удостоверяющего  личность, домашний адрес, контактный

телефон,  номер расчетного счета, открытого в кредитной организации, ИНН,

номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного страхования,

место  обучения  (наименование  общеобразовательного  учреждения),  класс

обучения, результат участия в конкурсном отборе.

     Я    предупрежден    (а),    что    обработка   персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

      Срок действия согласия на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

(срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных)

     Согласие    может    быть    досрочно  отозвано  посредством  подачи

письменного заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных   данных,  разрешённых  субъектом  персональных  данных  для

распространения,    Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных

данных  без  согласия  при  наличии  оснований, указанных в пунктах 2 -11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

_____________  _______________  _________________________________________

  (дата)          (подпись)                     Ф.И.О.

              Согласие на обработку персональных данных

                        супруга/супруги

Я,_______________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии))

являясь супругом/супругой________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии))

в  лице  представителя  (заполняется  в  случае  получения  согласия   от

представителя субъекта персональных данных)______________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (либо иной документ удостоверяющий личность) серии_______________

N ________________, выдан________________________________________________

дата выдачи __________ г., проживающий (ая) по адресу:___________________

_________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании___________

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

свободно, своей волей и в своем интересе, в  соответствии с  требованиями

Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",

 даю согласие ________________________________________(далее - Оператор),

на автоматизированную, а также  без использования  средств  автоматизации

обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,  предоставление

(передачу, доступ), обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)

следующих персональных данных____________________________________________

            (перечень персональных данных, категории персональных данных)

в  целях  получения  моим  супругом/супругой  компенсации  арендной платы

 (части арендной платы) за жилое помещение.

     Я    предупрежден   (а),  что  обработка  моих  персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

    Срок действия согласия на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

(срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных)

     Согласие  может  быть  досрочно  отозвано  путем  подачи письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

___________________  _______________          ___________________________

       (дата)            (подпись)                  (расшифровка подписи)