Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых и жилищных условий семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 2
к положению о порядке
предоставления адресной
социальной помощи гражданам
и семьям, проживающим
в Жуковском районе

                               АКТ

       обследования материально-бытовых и жилищных условий семьи 

                   (одиноко проживающего гражданина)

                                       от "____"________________ 202__ г.

1. ФИО___________________________________________________________________

2. Дата рождения____________________ Телефон_____________________________

3. Регистрация по месту жительства_______________________________________

_________________________________________________________________________

4.  Адрес  фактического проживания гражданина (семьи) и члены семьи,

фактически  проживающие  совместно  с  заявителем  и  ведущие  совместное

хозяйство, (ФИО, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Место работы (для работающих):_______________________________________,

неработающий:  зарегистрирован  как  безработный,  не зарегистрирован

(подчеркнуть)

6. Группа инвалидности (при наличии)_____________________________________

7. Социальная характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.    Характеристика  обследуемого  жилья  (комната  в  коммунальной

квартире,  частный  дом,  квартира в многоквартирном доме и др.) и статус

жилого  помещения  (принадлежит на праве собственности с указанием Ф.И.О.

собственников  -  членов  семьи, родственников, находится в муниципальной

собственности, фактическое пользование и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Качество  жилого помещения (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.;

в  нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный, требующий ремонта; комнаты

сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

9.    Площадь    жилого    помещения   общая_________  кв. м,  жилая

__________кв. м. Число комнат ___________.

10.   Благоустройство  жилого  помещения  (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)_______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.  Заключение  по результатам обследования (с указанием выявленных

трудностей (проблем).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели:

__________________________ ________________ _________________________

       (должность)             (подпись)            (Ф.И.О.)

__________________________ ________________ _________________________

       (должность)             (подпись)            (Ф.И.О.)

__________________________ ________________ _________________________

       (должность)             (подпись)            (Ф.И.О.)

Заявитель:

с актом ознакомлен

_____________________________________________________________________

                               (подпись)            (Ф.И.О.)