Приложение N 5. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 5
к Порядку и условиям
назначения и выплаты единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Главе муниципального образования

                                       в Ямало-Ненецком автономном округе

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении выплаты единовременного пособия членам

             семей граждан, погибших (умерших) в результате

       чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

            на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

           данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС,

                        адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи _________________________

                                                (указать одно из: супруг

_________________________________________________________________________

      (супруга), ребенок, родитель, лицо, находящееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

        (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака,

        реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи

          и орган ЗАГС, где составлена запись)) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

           дата рождения, реквизиты постановления следователя

        (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие

        факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной

              ситуации природного и техногенного характера)

в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на

территории Ямало-Ненецкого автономного округа,через: ____________________

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                 или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________________

Прошу перечислить через:

организацию почтовой связи, расположенную по адресу _____________________

_________________________________________________________________________

кредитную организацию:

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________________

Расчетный счет: _______________________________*

Наименование банка: ___________________________

БИК:___________________________________________

ИНН:___________________________________________*

КПП:___________________________________________*

Номер банковской карты ________________________*

     ------------------------------

     * Заполняется по инициативе заявителя.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)

     Дополнительно    к   заявлению  прилагается  согласие  на  обработку

персональных данных субъекта по форме согласно приложению к заявлению.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)