Приложение N 6. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 6
к Порядку и условиям
назначения и выплаты единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Главе муниципального образования

                                       в Ямало-Ненецком автономном округе

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении выплаты единовременного пособия членам семей

          граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной

        ситуации природного и техногенного характера на территории

                   Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу назначить мне, представителю и (или) законному   представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

        данные документа, удостоверяющего личность, адрес места

        жительства, данные документа, подтверждающего полномочия

                представителя, законного представителя)

выплату единовременного пособия члену (ам) семьи ________________________

_________________________________________________________________________

       (указать одного из: супруг (супруга), ребенок, родитель,

                    лицо, находящееся на иждивении)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

          дата рождения, реквизиты постановления следователя

       (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие

       факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной

             ситуации природного и техногенного характера)

в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на

территории Ямало-Ненецкого автономного округа,  моим   несовершеннолетним

детям:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

иным лицам, представителем и (или) законным  представителем   которых   я

являюсь:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность, СНИЛС)

     2. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные доку