Приложение N 6. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 6
к Порядку и условиям
назначения и выплаты единовременных
денежных выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       Главе муниципального образования

                                       в Ямало-Ненецком автономном округе

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении выплаты единовременного пособия членам семей

          граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной

        ситуации природного и техногенного характера на территории

                   Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу назначить мне, представителю и (или) законному   представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

        данные документа, удостоверяющего личность, адрес места

        жительства, данные документа, подтверждающего полномочия

                представителя, законного представителя)

выплату единовременного пособия члену (ам) семьи ________________________

_________________________________________________________________________

       (указать одного из: супруг (супруга), ребенок, родитель,

                    лицо, находящееся на иждивении)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

          дата рождения, реквизиты постановления следователя

       (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие

       факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной

             ситуации природного и техногенного характера)

в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на

территории Ямало-Ненецкого автономного округа,  моим   несовершеннолетним

детям:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

       записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

        выданного компетентным органом иностранного государства)

иным лицам, представителем и (или) законным  представителем   которых   я

являюсь:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность, СНИЛС)

     2. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________________

Прошу перечислить через:

организацию почтовой связи, расположенную по адресу _____________________

_________________________________________________________________________

кредитную организацию:

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _________________________________

Расчетный счет: _______________________________*

Наименование банка: ___________________________

БИК:___________________________________________

ИНН:___________________________________________*

КПП:___________________________________________*

Номер банковской карты ________________________*

     ------------------------------

     * Заполняется по инициативе заявителя.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм  собственности. Ознакомлен (а),что в любое время вправе обратиться с

письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Дополнительно    к   заявлению  прилагается  согласие  на  обработку

персональных данных субъекта по форме согласно приложению к заявлению.

"___" ______________ г. _________________ _______________________________

          (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)