Постановление администрации Южноуральского городского округа Челябинской области от 31 июля 2024 г. N 669 "О Порядке и условиях осуществления единовременных денежных выплат гражданам, пострадавшим от подтопления в результате выпавших осадков на территории Южноуральского городского округа" (с изменениями и дополнениями)

Постановление администрации Южноуральского городского округа Челябинской области от 31 июля 2024 г. N 669
"О Порядке и условиях осуществления единовременных денежных выплат гражданам, пострадавшим от подтопления в результате выпавших осадков на территории Южноуральского городского округа"

В соответствии со статьей 86 Бюджетного кодекса Российской Федерации, частью 5 статьи 20 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", решением Собрания депутатов Южноуральского городского округа от 21.12.2023 г. N 517 "О бюджете Южноуральского городского округа на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов", постановляю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок осуществления единовременных денежных выплат гражданам, пострадавшим от подтопления в результате выпавших осадков на территории Южноуральского городского округа.

2. Управлению делами администрации Южноуральского городского округа (Трапезникова Д.Б.) опубликовать настоящее постановление в официальном печатном издании "Официальный Южноуральск" и на официальном сайте администрации Южноуральского городского округа.

3. Контроль исполнения настоящего постановления возложить на Первого заместителя Главы городского округа Михайлову Н.В.

Глава Южноуральского городского округа

Я.О. Куленко

Утвержден
Постановлением администрации
Южноуральского городского округа
от 31.07.2024 г. N 669

Порядок
осуществления единовременных денежных выплат гражданам, пострадавшим от подтопления в результате выпавших осадков на территории Южноуральского городского округа

I. Общие положения

1. Настоящие Порядок осуществления единовременных денежных выплат гражданам (далее - Порядок), пострадавшим от подтопления в результате выпавших осадков на территории Южноуральского городского округа (далее - подтопление), разработаны в соответствии с Федеральным законом от 21 декабря 1994 года N 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера", Постановлением Правительства Челябинской области от 24 июня 2022 г. N 370-П "О Порядке и условиях осуществления единовременных денежных выплат гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера".

Порядок устанавливает виды, а также правила осуществления денежных выплат гражданам, пострадавшим от подтопления (далее именуются - единовременные денежные выплаты).

2. В случаях подтопления территорий и домовладений, производятся следующие единовременные денежные выплаты:

1) единовременная материальная помощь в размере 15 000 руб. на домовладение;

2) единовременная финансовая помощь в связи с утратой имущества первой необходимости в размере 30 000 руб. на домовладение.

3. В целях настоящего Порядка под имуществом первой необходимости понимается минимальный набор непродовольственных товаров общесемейного пользования, необходимых для сохранения здоровья человека и обеспечения его жизнедеятельности, включающий в себя:

1) предметы для хранения и приготовления пищи - холодильник, газовая плита (электроплита) и шкаф для посуды;

2) предметы мебели для приема пищи - стол и стул (табуретка);

3) предметы мебели для сна - кровать (диван);

4) предметы средств информирования граждан - телевизор (радио);

5) предметы средств водоснабжения и отопления (в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления) - насос для подачи воды, водонагреватель и отопительный котел (переносная печь).

4. Единовременные денежные выплаты производятся гражданам при одновременном выполнении следующих условий:

1) в отношении оказания гражданам единовременной материальной помощи:

- проживание гражданина в жилом помещении, которое попало в зону подтопления при введении режима чрезвычайной ситуации или режима повышенной готовности для соответствующих органов управления и сил единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций;

- нарушение условий жизнедеятельности гражданина в результате подтопления;

2) в отношении оказания гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости:

- проживание гражданина в жилом помещении, которое попало в зону подтопления при введении режима чрезвычайной ситуации или режима повышенной готовности для соответствующих органов управления и сил единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций;

- утрата гражданином частично или полностью имущества первой необходимости в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации.

5. Установление факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и обследование утраченного имущества первой необходимости в результате подтопления осуществляются комиссией, создаваемо й в соответствии с постановлением администрации Южноуральского городского округа от 01.0.2019 г. N 673 "Состав Комиссии по оценке ущерба, причиненного имуществу граждан, в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Южноуральского городского округа" (с изменениями от 08.04.2024 г. N 283) (далее именуется - Комиссия).

6. Единовременные денежные выплат, предусмотренные пунктом 2 настоящего Порядка, предоставляются гражданам Управлением социальной защиты населения администрации Южноуральского городского округа (далее именуется - Управление) за счет средств бюджета городского округа в заявительном порядке.

7. Единовременные денежные выплаты гражданам, предусмотренные пунктом 2 настоящего Порядка, производятся однократно и независимо от платы (страховой премии), осуществляемой по договорам страхования.

8. Граждане, пострадавшие в результате подтопления, имеют право обратиться за назначением единовременной денежной выплатой не позднее одного месяца со дня введения режима чрезвычайной ситуации или режима повышенной готовности.

II. Порядок выплаты гражданам единовременной материальной помощи, финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости

9. Решение о назначении единовременных денежных выплат, предусмотренных пунктом 2 настоящего Порядка, принимается Управлением на основании заявления об оказании единовременной материально й помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости и следующих документов (сведений):

1) документы, удостоверяющие личность заявителя и членов его семьи.

2) сведений о регистрации по месту жительства или месту пребывания либо о факте проживания в жилом помещении, попавшем в зону подтопления, заявителя и (или) членов его семьи;

3) сведений о собственниках жилых помещений, находящихся в зоне подтопления в результате выпавших осадков;

4) заключения Комиссии об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя из-за подтопления в результате выпавших осадков (для получения единовременной материальной помощи);

5) заключения Комиссии об установлении факта утраты имущества первой необходимости (для получения финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости);

6) документа с указанием реквизитов лицевого счета заявителя по рублевому вкладу, открытого в кредитной организации, расположенной на территории Российской Федерации.

10. При обращении законного представителя гражданина (далее именуется - законный представитель) за получением единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости им также представляются:

1) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность законного представителя в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2) документ, подтверждающий полномочия законного представителя, или доверенность, оформленная в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (для лица, полномочия которого установлены доверенностью).

11. Граждане (законные представители) вправе не представлять документы (сведения), указанные в пунктах 10, 11 настоящего Порядка, которые в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Челябинской области и муниципальными правовыми актами находятся в распоряжении государственных органов, предоставляющих государственную услугу, иных государственных органов, органов местного самоуправления и (или) подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных или муниципальных услуг, за исключением документов, указанных в пункте 6 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

12. Заявление и документы (сведения), указанные в пунктах 10, 11 настоящего Порядка, представляются гражданином (законным представителем)

лично при посещении Управления.

13. Управление в срок, не превышающий 14 календарных дней со дня поступления заявления и документов (сведений), указанных в пунктах 10, 11 настоящего Порядка, осуществляют их проверку.

14. Решение о назначении либо об отказе в назначении единовременных денежных выплат, предусмотренных пунктом 2 настоящего Порядка, принимается Управлением в течение 2 рабочих дней со дня окончания проверки.

В случае принятия решения об отказе в назначении единовременных денежных выплат, предусмотренных пунктом 2 Порядка, заявителю и (или) члену его семьи направляется уведомление о принятом решении с указанием причин отказа и порядка обжалования принятого решения в течение 5 рабочих дней со дня его принятия.

Решение о назначении единовременных денежных выплат, предусмотренных пунктом 2 настоящего Порядка, оформляется в виде уведомления и направляется заявителю в течение 5 рабочих дней со дня его принятия.

Предусмотренные настоящим пунктом уведомления направляются заявителям на бумажном носителе либо в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в заявлении.

15. Основаниями для отказа гражданину и (или) членам его семьи в назначении единовременных денежных выплат, предусмотренных пунктом 2 настоящего Порядка, являются:

1) отсутствие у гражданина и (или) членов его семьи права на получение выплат, а именно:

не установлен факт проживания гражданина и (или) членов его семьи в жилом помещении, указанном в заявлении, в зоне подтопления не подтвержден факт нахождения жилого помещения, в котором установлен факт проживания гражданина и (или) членов его семьи, указанных в заявлении, в зоне подтопления;

не установлен факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина и (или) членов его семьи из-за подтопления (для получения единовременной материальной помощи);

не установлен факт частичной или полной утраты имущества первой необходимости гражданина и (или) членов его семьи (для получения финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости);

2) наличие в представленных гражданином (законным представителем) документах недостоверных сведений;

3) истечение сроков об ращения, установленных пунктом 9 настоящего Порядка.

III. Документы, необходимые для осуществления единовременных денежных выплат

Заявление на выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности из-за подтопления (приложение 1). Заявление законного представителя на выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности из-за подтопления (приложение 2).

Заключение о подтверждении факта проживания в жилом помещении и установлении факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя из-за подтопления (приложение 3).

Заявление на выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (приложение 4).

Заявление законного представителя на выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (приложение 5).

Заключение комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших из-за подтопления (приложение 6).

Приложение 1
к Порядку осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам, пострадавшим
от подтопления на территории
Южноуральского городского округа

                                               Главе Южноуральского

                                               городского округа

                                               Куленко Я.О.

                                Заявление

Прошу назначить мне _____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

паспорт серия ___________ N _____________, дата выдачи __________20__ г.,

выдан ___________________________________________________________________

_____________________, код подразделения _______________________________,

СНИЛС ___________________________, зарегистрированного по адресу: _______

________________________________________________________________________.

выплату единовременной материальной помощи в связи с  нарушением  условий

жизнедеятельности из-за подтопления в результате выпавших осадков:

_________________________________________________________________________

              (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

                (дата нарушения условий жизнедеятельности)

Контактны е данные           Телефон: ___________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"__" ___________________г. ______________ _______________________________

           (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом  от 27.07.2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание  блокирование,  уничтожение)   сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что прилагаемое согласие может быть отозвано мною.

"__" ___________________г. ______________ _______________________________

           (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)

Приложение 2
к Порядку осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам, пострадавшим
от подтопления на территории
Южноуральского городского округа

                                               Главе Южноуральского

                                               городского округа

                                               Куленко Я.О.

                                Заявление

Прошу  назначить  мне,  представителю  и  (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт серия ___________ N _____________, дата выдачи __________20__ г.,

выдан ___________________________________________________________________

_____________________, код подразделения _______________________________,

СНИЛС ___________________________, зарегистрированного по адресу: _______

________________________________________________________________________.

выплату единовременной материальной помощи в связи с  нарушением  условий

жизнедеятельности из-за подтопления в результате выпавших осадков:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

                (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моего несовершеннолетнего ребенка:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия ________________________________

N _______________ дата выдачи __________________ 20__ г.,

выдан __________________________________________________________________,

код подразделения ______________________________________________________,

СНИЛС ________________________, зарегистрированного по адресу: __________

_________________________________________________________________________

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия ________________________________

N ____________________ дата выдачи ______________________________20__ г.,

выдан __________________________________________________________________,

код подразделения ______________________________________________________,

СНИЛС ____________________________, зарегистрированного по адресу: ______

_________________________________________________________________________

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"__" ___________________г. ______________ _______________________________

           (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом  от 27.07.2006  г.  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание  блокирование,  уничтожение)   сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что прилагаемое согласие может быть отозвано мною.

"__" ___________________г. ______________ _______________________________

           (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)

Приложение 3
к Порядку осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам, пострадавшим
от подтопления на территории
Южноуральского городского округа

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Глава Южноуральского городского округа

                                   _______________________ Куленко Я.О.

                                   "__" ________________________20__ г.

                               Заключение 

 о подтверждении факта проживания в жилом помещении и установлении факта

    нарушения условий жизнедеятельности заявителя из-за подтопления в

                       результате выпавших осадков

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии:

____________________________________________________

____________________________________________________

провела обследование условий жизнедеятельности заявителя:

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес

места жительства: _______________________________________________________

факт постоянного проживания в жилом помещении ___________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

подтверждается/не подтверждается.

       (нужное подчеркнуть)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критерия, нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/ не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)! не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/ не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	электроосвещение	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	4) электроснабжение здания( жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	5) Возможность использования лифта	Возможно/ невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие й состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно/ недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно/ невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено/ не нарушено

     В соответствии с Административным регламентом факт нарушения условий

жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по  состоянию

хотя бы  одного  из  показателей  указанных  критериев,  характеризующему

невозможность   проживания   заявителя   в   жилых     помещениях (местах

проживания).

     Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

      Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы)

Приложение 4
к Порядку осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам, пострадавшим
от подтопления на территории
Южноуральского городского округа

                                          Главе Южноуральского

                                          городского округа

                                          Куленко Я.О.

                                Заявление

Прошу назначить мне _____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

паспорт серия ____________ N ____________ дата выдачи __________ 20__ г.,

выдан __________________________________________________________________,

код подразделения __________________, СНИЛС ____________________________,

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

выплату  финансовой  помощи  в   связи   с   утратой     имущества первой

необходимости:

_________________________________________________________________________

                            (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                              (дата утраты)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"__" ___________________г. ______________ _______________________________

           (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание  блокирование,  уничтожение)   сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что прилагаемое согласие может быть отозвано мною.

"__" ___________________г. ______________ _______________________________

           (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)

Приложение 5
к Порядку осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам, пострадавшим
от подтопления на территории
Южноуральского городского округа

                                          Главе Южноуральского

                                          городского округа

                                          Куленко Я.О.

                                Заявление

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт серия ____________ N ____________ дата выдачи __________ 20__ г.,

выдан __________________________________________________________________,

код подразделения __________________, СНИЛС ____________________________,

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

выплату  финансовой  помощи  в   связи   с   утратой     имущества первой

необходимости: __________________________________________________________

                               (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                                (дата утраты)

на моего несовершеннолетнего ребенка:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия ________________________________

N _______________ дата выдачи __________________ 20__ г.,

выдан __________________________________________________________________,

код подразделения ______________________________________________________,

СНИЛС ________________________, зарегистрированного по адресу: __________

_________________________________________________________________________

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я ______

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия ________________________________

N ____________________ дата выдачи ______________________________20__ г.,

выдан __________________________________________________________________,

код подразделения ______________________________________________________,

СНИЛС ____________________________, зарегистрированного по адресу: ______

_________________________________________________________________________

Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"__" ___________________г. ______________ _______________________________

           (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание  блокирование,  уничтожение)   сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что прилагаемое согласие может быть отозвано мною.

"__" ___________________г. ______________ _______________________________

           (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)

Приложение 6
к Порядку осуществления
единовременных денежных выплат
гражданам, пострадавшим
от подтопления на территории
Южноуральского городского округа

                                   УТВЕРЖДАЮ

                                   Глава Южноуральского городского округа

                                   _______________________ Куленко Я.О.

                                   "__" ________________________20__ г.

                               Заключение 

  комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости

  граждан, пострадавших из-за подтопления в результате выпавших осадков

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

провела обследование утраченного имущества  первой  необходимости.

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя:

_________________________________________________________________________

           Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	(ДА НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
Газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления:
Насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости _____________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

В результате чрезвычайной ситуации установлен/ не установлен

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С актом ознакомлен: _____________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы)