Приложение N 1. Согласие гражданина Российской Федерации на его назначение членом молодежной избирательной комиссии Сахалинской области и на обработку его персональных данных (заявление)

Приложение N 1
к Положению о Молодежной
избирательной комиссии
Сахалинской области

                               Согласие

                    гражданина Российской Федерации

             на его назначение членом молодежной избирательной

                комиссии Сахалинской области и на обработку

                         его персональных данных

     В  Избирательную   комиссию   Сахалинской  области   от   гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        фамилия, имя, отчество

предложенного

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

            наименование субъекта права внесения предложения

для  назначения  членом  молодежной  избирательной  комиссии  Сахалинской

области.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        фамилия, имя, отчество

даю  согласие  на  предложение  моей  кандидатуры  для  назначения членом

молодежной избирательной комиссии Сахалинской области.

                                             _________________   ________

                                                 подпись           дата

     С   положениями  Федерального  закона  от  12.06.2002  N  67-ФЗ  "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан   Российской  Федерации",  иных  федеральных  законов  и  законов

Сахалинской  области,  регулирующими  деятельность  членов  избирательных

комиссий,  Положением  о  молодежной  избирательной  комиссии Сахалинской

области ознакомлен(а).

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Дата рождения _________________ г.

     Место рождения ____________________________________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт

                                 гражданина

место работы, учебы

________________________________________________________________________,

     наименование основного места учебы, работы или службы, должность,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  при их отсутствии указываются род занятий,  является ли государственным

                       либо муниципальным служащим

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях  (статус, стаж,

субъект выдвижения):

_________________________________________________________________________

Сведения о профессиональном образовании

_________________________________________________________________________

         уровень образования, специальность, квалификация в соответствии,

________________________________________________________________________,

с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации

адрес места жительства

________________________________________________________________________,

     (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

иная общественная деятельность

_________________________________________________________________________

телефон, e-mail ________________________________________________________,

адрес страницы в социальной сети ВКонтакте _____________________________.

                                           _______________   ____________

                                              (подпись)         (дата)

     Уведомлен(а),  что  на основании пункта 3 части 1 статьи 3, пункта 2

части  1  статьи  6  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  мои  персональные данные, содержащиеся в настоящем

заявлении,   будут  обрабатываться  избирательной  комиссией  Сахалинской

области.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона "О

персональных  данных", действуя по собственной воле и в своем интересе, в

целях реализации моих полномочий члена молодежной избирательной комиссии

     Сахалинской    области,    даю    согласие   избирательной  комиссии

Сахалинской  области  и  молодежной  избирательной  комиссии  Сахалинской

области  на  обработку  моих персональных данных: фамилия, имя, отчество,

дата  рождения,  гражданство,  место  работы,  образование,  должность  в

составе  молодежной  избирательной  комиссии,  субъект  предложения  моей

кандидатуры  в  состав молодежной избирательной комиссии, фотография, - в

форме             распространения        путем        размещения        в

информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет", в средствах массовой

информации.

     Настоящее  согласие действует с момента его подписания до дня отзыва

по моему письменному заявлению.

                                    __________________   ________________

                                        (подпись)              (дата)

     Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

                                    __________________   ________________

                                        (подпись)              (дата)