Приложение N 9. Протокол инструментального обследования

Приложение N 9
к постановлению
администрации
муниципального образования
город Ефремов
от 15.08.2024 г. N 1449

(Типовая форма протокола
инструментального обследования)

Администрация муниципального образования город Ефремов

___________________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

	"		"		20		Г.
(место составления протокола)		(дата составления протокола)

Протокол инструментального обследования

____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора, специалиста, составившего протокол)

при проведении ___________________ на основании____________________________

(вид контрольного мероприятия) (реквизиты распоряжения о проведении

контрольного мероприятия)

в отношении _________________________________________________________________

(наименование (ФИО) контролируемого лица или его законного представителя)

в соответствии со статьей 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведено инструментальное обследование.

Сведения о контролируемом лице: ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

(ФИО контролируемого лица (его законного представителя), наименование организации)

Предмет обследования: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________ (наименование проверяемого объекта, местоположение (адрес)

С привлечением специалиста (ов):_____________________________________

____________________________________________________________________

(в случае привлечения к участию в проверочном мероприятии экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

Используемые специальное оборудование и (или) технические приборы:

________________________________________________________________________________

(наименование прибора, модель, инвентарный, государственный реестровый номер, свидетельство о поверке и иные сведения)

Методики инструментального обследования: __________________________________

________________________________________________________________________________

Результат инструментального обследования: ______________________________ ________________________________________________________________________________

Нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования: _____________________________________________

________________________________________________________________________________

Выводы о соответствии показателей установленным нормам: __________________

________________________________________________________________________________

Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

К протоколу прилагается: _____________________________________________________

(должность инспектора)		(подпись)		(ФИО)

(должность специалиста, привлекаемого к проверочному мероприятию)		(подпись)		(ФИО)

Протокол направлен: _________________________________________________ ____________________________________________________________________

(отметка о направления контролируемому лицу протокола в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации")