Приложение 4. Форма отзыва согласия субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Приложение 4
к Политике обработки и защиты
персональных данных Администрации
Кусинского муниципального района

   Форма отзыва согласия субъекта персональных данных на обработку его

                           персональных данных

                         В Администрация Кусинского муниципального района

                                 от _____________________________________

                                                                    (ФИО)

                                    _____________________________________

                    (номер основного документа, удостоверяющего личность,

                                    _____________________________________

                              сведения о дате выдаче указанного документа

                                    _____________________________________

                                                   и выдавшем его органе)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с ________________________________________________________

    (сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных в

   отношениях с оператором (номер договора, дата заключения договора,

  условное словесное обозначение и (или) иные сведения), либо сведения,

     иным образом подтверждающие факт обработки персональных данных

                              оператором,)

     в   Администрации   Кусинского   муниципального   района    (456940,

Челябинская область, г. Куса, ул. М. Бубнова, д. 16) происходит обработка

моих  персональных  данных.  В  соответствии  с  пунктом   2   статьи   9

Федерального закона "О персональных данных" я отзываю  свое  согласие  на

обработку персональных данных.

Причина отзыва согласия на обработку персональных данных: _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с пунктом  2  статьи  9  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Ответ на настоящий запрос прошу  направить  в  письменной   форме по

адресу: ________________________________ в предусмотренный законом срок.

"___" ________ 20__г.                           _________________________

                                                       (подпись)