Приложение 3. Форма запроса субъекта персональных данных на уничтожение персональных данных

Приложение 3
к Политике обработки и защиты
персональных данных Администрации
Кусинского муниципального района

 Форма запроса субъекта персональных данных на уничтожение персональных

                                 данных

                         В Администрация Кусинского муниципального района

                                 от _____________________________________

                                                                    (ФИО)

                                    _____________________________________

                    (номер основного документа, удостоверяющего личность,

                                    _____________________________________

                              сведения о дате выдаче указанного документа

                                    _____________________________________

                                                   и выдавшем его органе)

В соответствии с ________________________________________________________

    (сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных в

   отношениях с оператором (номер договора, дата заключения договора,

  условное словесное обозначение и (или) иные сведения), либо сведения,

     иным образом подтверждающие факт обработки персональных данных

                              оператором,)

     в   Администрации   Кусинского   муниципального   района    (456940,

Челябинская область, г. Куса, ул. М. Бубнова, д. 16) происходит обработка

моих  персональных  данных.  В  связи  с  неправомерной   обработкой моих

персональных данных и в соответствии со статьей 20 Федерального закона "О

персональных данных"  предлагаю  уничтожить  следующие  мои  персональные

данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина уничтожения указанных персональных данных: ______________________

________________________________________________________________________.

     Ответ на настоящий запрос прошу  направить  в  письменной   форме по

адресу: ________________________________ в предусмотренный законом срок.

"___" ________ 20__г.                           _________________________

                                                       (подпись)