Приложение N 6. Заявление о подтверждении факта проживания гражданина

Приложение N 6
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате чрезвычайной
ситуации на территории городского округа Ревда

                                        УТВЕРЖДАЮ

                                        Глава городского округа Ревда

                                        __________________________ Ф.И.О.

                                         МП       (подпись)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о подтверждении факта проживания гражданина

                             Свидетель N 1

Я ______________________________________________________________________,

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Номер телефона _________________________

подтверждаю факт проживания гражданина (Ф.И.О.) _________________________

По адресу _______________________________________________________________

___________        ________________      ________________________________

   Дата                подпись                 расшифровка подписи

                             Свидетель N 2

Я ______________________________________________________________________,

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Номер телефона __________________________

подтверждаю факт проживания гражданина (Ф.И.О.) _________________________

По адресу _______________________________________________________________

____________        _______________      ________________________________

   Дата                подпись                 расшифровка подписи

В  соответствии с Федеральным законом от   27    июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

Свидетель N 1 "__"___________ года ___________ __________________________

                    (дата)          (подпись)     (фамилия, инициалы)

Свидетель N 2 "__"___________ года ___________ __________________________

                    (дата)          (подпись)     (фамилия, инициалы)

Установлено /не установлено (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, звание сотрудника полиции, дата, подпись