Приложение N 7. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 7
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате чрезвычайной
ситуации на территории городского округа Ревда

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава городского округа Ревда

                                       ___________________________ Ф.И.О.

                                       МП         (подпись)

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в

 зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой

           необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

реквизиты  постановления  администрации  городского  округа   Ревда    об

отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной

Комиссия, действующая на основании _____________________________________,

в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости:

         (дата)

Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________________,

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

(нужное подчеркнуть)                    (указать, если факт проживания

                                                  установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

        Список утраченного имущества первой необходимости

Номер строки	Имущество первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
1.	Предметы для хранения и приготовления пищи:
2.	холодильник
3.	газовая плита (электроплита)
4.	шкаф для посуды
5.	Предметы мебели для приема пищи:
6.	стол
7.	стул (табуретка)
8.	Предметы мебели для сна:
9.	кровать (диван)
10.	Предметы средств информирования граждан:
11.	телевизор (радио)

Факт утраты имущества первой необходимости ______________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                   (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии ___________________________________________________

                                (подпись) (фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                              (подпись) (фамилия, инициалы)

                _________________________________________________________

                              (подпись) (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                    (подпись, фамилия, инициалы гражданина)