Приложение 1. Заявление на участие в отборе предпринимательских проектов "Бизнес-старт"

Приложение 1
к Порядку
проведения отбора
предпринимательских проектов
"Бизнес-Старт" на территории
Муниципального образования
"Город Кедровый"

В Комиссию по проведению отбора
предпринимательских проектов
"Бизнес-старт"

Заявление
на участие в отборе предпринимательских проектов "Бизнес-старт"

Для юридического лица:

Полное и (при его наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, претендующего на участие в Отборе предпринимательских проектов "Бизнес-старт"

____________________________________________________________

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, претендующего на участие в Отборе предпринимательских проектов "Бизнес-старт"

____________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя соискателя _________________________________

Юридический адрес соискателя __________________________________

Фактический адрес соискателя ___________________________________

Краткое описание деятельности соискателя

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________

Наименование проекта, претендующего на муниципальную поддержку

_____________________________________________________________

Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на муниципальную поддержку ________________________

_____________________________________________________________

Контактные телефоны: рабочий ___________________________________

мобильный ____________________________________________________

Факс _________________________________________________________

E-mail: ________________________________________________________

Банковские реквизиты

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Контактное лицо/лица

_____________________________________________________________

Размер собственных средств соискателя, предусмотренных на финансирование выставленного на Отбор проекта (в рублях)

_____________________________________________________________

Запрашиваемый размер субсидии (в рублях)

_____________________________________________________________

Цели, на которые будет направлена сумма субсидии

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Срок окупаемости проекта _______________________________________

Срок реализации проекта ________________________________________

Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявлении на участие в Отборе, достоверна.

Со всеми условиями проведения Отбора ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)

___________________

/Ф.И.О./

М.П. (при наличии)

__ __________ 20__ год