Приложение N 4. Заявка на включение в реестр сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа - город Волжский Волгоградской области

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Согласование
создания мест (площадок) накопления твердых
коммунальных отходов и ведение их реестра на
территории городского округа - город Волжский
Волгоградской области"

                               В комитет по обеспечению жизнедеятельности

                               города администрации городского округа -

                               город Волжский Волгоградской области

                               председателю Ракутову С.А.

                               kogd2012@mail.ru

                               им. Рихарда Зорге ул., д. 15, г. Волжский,

                               Волгоградская область, 404130

                               от _______________________________________

                               адрес ____________________________________

                               телефон __________________________________

                               почта ____________________________________

                                 Заявка

      на включение в реестр сведений о месте (площадке) накопления

         твердых коммунальных отходов на территории городского

             округа - город Волжский Волгоградской области

     Прошу    включить   в  реестр  мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  на  территории  городского округа - город Волжский

Волгоградской  области  место  (площадку) накопления твердых коммунальных

отходов.

Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Географические координаты _______________________________________________

Расстояние  от  жилых  домов,  детских,   спортивных   площадок,  детских

учреждений, мест отдыха населения _______________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

Покрытие ________________________________________________________________

Ограждение ______________________________________________________________

Площадь _________________________________________________________________

Размеры _________________________________________________________________

Наличие места накопления крупных габаритных отходов (КГО)

_________________________________________________________________________

Количество размещенных и планируемых  к размещению контейнеров и бункеров

с указанием их объема и материала _______________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

Для юридического лица:

Полное наименование _____________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРЮЛ _____________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Контактные данные (телефон, электронная почта) __________________________

Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРИП _____________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,  удостоверяющего

личность ________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Сведения о правах на землю или земельный участок ________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование правоустанавливающего документа, дата и номер

                  регистрации, кем, кому и когда выдан)

Данные об источниках образования ТКО, которые  складируются  в  месте (на

площадке) их накопления (наименование организации, адрес) _______________

_________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги _________

_________________________________________________________________________

    (лично, по почтовому адресу или по адресу электронной почты - при

                                 наличии);

Место (площадка) накопления ТКО будет создано в срок до "___" ___________

20__ г.

Подтверждаю  подлинность  и  достоверность   представленных  сведений   и

документов.

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных.

"___" __________ 20__ г. _________________/ ____________________________/

                             (подпись)           (фамилия, инициалы)

                       м.п.

                  (при наличии)