Приложение N 1. Заявка на создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа - город Волжский Волгоградской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Согласование
создания мест (площадок) накопления твердых
коммунальных отходов и ведение их реестра на
территории городского округа - город Волжский
Волгоградской области"

                               В комитет по обеспечению жизнедеятельности

                               города администрации городского округа -

                               город Волжский Волгоградской области

                               председателю Ракутову С.А.

                               kogd2012@mail.ru

                               им. Рихарда Зорге ул., д. 15, г. Волжский,

                               Волгоградская область, 404130

                               от _______________________________________

                               адрес ____________________________________

                               телефон __________________________________

                               почта ____________________________________

                                 Заявка

       на создание места (площадки) накопления твердых коммунальных

         отходов на территории городского округа - город Волжский

                           Волгоградской области

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  на  территории  городского округа - город Волжский

Волгоградской области.

Данные о создании места (площадки) накопления ТКО:

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Географические координаты _______________________________________________

Расстояние  от  жилых  домов,  детских,   спортивных   площадок,  детских

учреждений, мест отдыха населения _______________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

Покрытие ________________________________________________________________

Ограждение ______________________________________________________________

Площадь _________________________________________________________________

Размеры _________________________________________________________________

Наличие места накопления крупных габаритных отходов (КГО) _______________

_________________________________________________________________________

Количество размещенных и планируемых к размещению контейнеров и  бункеров

с указанием их объема и материала _______________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

Для юридического лица:

Полное наименование _____________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРЮЛ _____________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Контактные данные (телефон, электронная почта) __________________________

Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРИП _____________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. ______________________________________________________________