Приложение 2. Заявление о выдаче копии решения о присвоении или аннулировании адреса объекту адресации, решения об отказе в присвоении или аннулировании адреса объекту адресации

Приложение 2
к административному регламенту администрации
городского округа город Выкса Нижегородской области
по предоставлению муниципальной услуги
"Присвоение адреса объекту адресации, изменение
и аннулирование такого адреса"

В администрацию городского
округа город Выкса Нижегородской области
___________________________________________________
от ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
Серия ___________________ номер ___________________
Выдан _____________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Телефон: __________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________
___________________________________________________
ФИО уполномоченного представителя заявителя:
___________________________________________________
паспортные данные представителя:
___________________________________________________
___________________________________________________
(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
___________________________________________________
___________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)

Заявление
о выдаче копии решения о присвоении или аннулировании адреса объекту адресации, решения об отказе в присвоении или аннулировании адреса объекту адресации

Прошу выдать копию решения о присвоении или аннулировании адреса объекту адресации/копию решения о присвоении или аннулировании адреса объекту адресации от ____________ N _______, выданного ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного органа)

в связи с _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Приложение ______________________________________________________ на ____ л.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/Едином Интернет-портале государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области (при наличии технической возможности)
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ"
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением

Прошу проинформировать меня о результате предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту ______________________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен.

Подпись ____________________________________________ Дата _________

(заявителя либо его представителя)