Приложение 3. Жалоба на решения и действия (бездействие) Администрации, должностного лица администрации, муниципального служащего

Приложение 3
к административному регламенту администрации
городского округа город Выкса Нижегородской области
по предоставлению муниципальной услуги
"Присвоение адреса объекту адресации, изменение
и аннулирование такого адреса"

Главе местного самоуправления городского округа
город Выкса Нижегородской области,
руководителю ГБУ НО "УМФЦ"
___________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего
муниципальную услугу, ГБУ НО "УМФЦ")
от ________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________
место жительства
___________________________________________________
номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился(ась) к ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

с заявлением о _______________________________ "__" _____ 20__ года

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указать нарушенное право)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего, специалиста решения, действия (бездействие) которого обжалуются)

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. __________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен.

(подпись заявителя)		(Ф.И.О. заявителя - полностью)
Дата: "__" _________ 20__ г.