Приложение 2

Приложение N 12
к Инструкции о составлении, уточнении и
использовании списков избирателей на выборах
депутатов представительных органов местного
самоуправления и на выборах глав муниципальных
образований

                                 Сведения

об избирателях, временно пребывающих в __________________________________

                                       (наименование и адрес организации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства 3

Руководитель организации 4
	(подпись)		(фамилия, инициалы)

МП

------------------------------

³ Заполняется на основании паспорта гражданина Российской Федерации.

⁴ Указывается наименование должности лица, представляющего сведения.