Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на осуществление земляных работ в связи с аварийно-восстановительными работами на территории Пировского округа

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                        Форма заявления

    на получение разрешения на осуществление земляных работ

     в связи с аварийно-восстановительными работами

             на территории Пировского округа

	В Администрацию Пировского округа
	от
	(для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование и данные документа, удостоверяющего личность; для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя - наименование индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП; для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, юридический адрес, должность и Ф.И.О. руководителя)
Фирменный бланк (для юридических лиц)
	(почтовый адрес проживания для физического лица и лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, почтовый адрес для юридического лица)
	(контактный телефон)
____________ N ____________
	(электронная почта)

                          Заявление

    на получение разрешения на осуществление земляных работ

   в связи с аварийно-восстановительными работами на территории

                     Пировского округа

     Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ  в   связи с

аварийно-восстановительными работами:____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование работ)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (место осуществления работ, адрес,

      в том числе с указанием объекта благоустройства:

            в том числе: проезжая часть, тротуар)

     Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или м2):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Работы  будут  осуществляться  в  срок:  с    ___________________ по

__________________.

     Должностные лица  заказчика  работ,  ответственные  за  производство

земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О. ответственных представителей заказчика, телефон)

     Работы будут осуществляться силами подрядной организации:

_________________________________________________________________________

  (наименование подрядной организации, должность, Ф.И.О. ответственного

                производителя работ, телефон)

     N свидетельства СРО: _______________________________________________

                            (если вид работ попадает под перечень работ,

                                    на которые выдается СРО)

     Организация, осуществляющая восстановление благоустройства на  месте

проведения работ:

_________________________________________________________________________

              (наименование организации, должность,

       Ф.И.О. ответственного производителя работ, телефон)

     Виды и сроки восстановительных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаются:

     1. Документ, удостоверяющий личность заявителя, на ___ л.

     2.  Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя   заявителя

действовать от имени заявителя (в  случае  обращения  за  предоставлением

услуги представителя заявителя), на ___ л.

     3. Гарантийное письмо по восстановлению покрытия, благоустройства на

___ л.

     4. Приказ о назначении  работника,  ответственного  за  производство

земляных работ, с указанием контактной информации (для  юридических  лиц,

являющихся исполнителем работ) на ___ л.

     5.  Договор  на  проведение  работ,  в  случае  если    работы будут

проводиться подрядной организацией на ___ л.

     6. Схема участка работ (выкопировка из  исполнительной  документации

на подземные коммуникации и сооружения) на ___ л.

     7. Документ, подтверждающий уведомление организаций, эксплуатирующих

инженерные сети, сооружения и коммуникации, расположенные  на   смежных с

аварией земельных участках, о предстоящих аварийных работах на ___ л.

     8. Схема движения транспорта и пешеходов, ознакомленная с ОГИБДД  МО

МВД России "Казачинский"  (при  производстве  работ  на  проезжей  части,

тротуарах, в непосредственной близости от них) на ___ л.

______________________________________________

 (Подпись заявителя/представителя заявителя)