Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Положению об обработке и защите
персональных данных в администрации
Чебаркульского муниципального района

                               Главе Чебаркульского муниципального района

                         ________________________________________________

                         Я, _____________________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                         Зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________

                         ________________________________________________

                         _______________________________________________,

                           (индекс и адрес регистрации согласно паспорту)

                         Паспорт серии _____ N ________ выдан ___________

                         ________________________________________________

                                  (орган, выдавший паспорт и дата выдачи)

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

     В соответствии со статьей  9  Федерального  закона  "О  персональных

данных"   даю   согласие   Муниципальному    учреждению    "Администрация

Чебаркульского  муниципального  района"  (далее   -   МУ   "Администрация

Чебаркульского муниципального района"), расположенному по адресу: 456440,

г.  Чебаркуль,  ул.  Мира  д.15,  на  автоматизированную,  а    также без

использования средств автоматизации, обработку моих персональных  данных,

а именно совершение действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  первой

статьи 3 Федерального закона "О персональных  данных",  со   сведениями о

фактах, событиях  и  обстоятельствах  моей  жизни,    представленных в МУ

"Администрация Чебаркульского муниципального района".

     1.  Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых   дается

согласие:

     - фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие в случае изменения);

     - паспортные данные (серия, номер, когда и  кем  выдан)  или  данные

документа, удостоверяющего личность;

     - дата рождения, гражданство;

     - адрес  места  жительства  (по  регистрации  и   фактический), дата

регистрации по указанному месту жительства;

     - СНИЛС;

     - основное место  работы  (службы),замещаемая  должность,  в  случае

отсутствия основного места работы(службы) род занятий;

     - степень родства, фамилии, имена, отчества, даты  рождения  близких

родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей, свойственников),  а

также мужа (жены);

     - места  рождения,  места  работы  и  адреса  регистрации   по месту

жительства (месту пребывания),  адреса  фактического  проживания  близких

родственников (отца, матери, братьев,  сестер  и  детей),  а   также мужа

(жены);

     - близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а  также

муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)

оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в  другое

государство (фамилия,  имя,  отчество,  с  какого  времени   проживают за

границей);

     - сведения  о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного характера.

     2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения   соблюдения   в   отношении    моей(его)    супруги(супруга)

законодательства Российской Федерации  в  сфере  отношений,   связанных с

поступлением на  должность  руководителя  муниципального   учреждения, ее

замещением и прекращением (трудовых и  непосредственно  связанных  с  ним

отношений) для реализации полномочий, возложенных  на  МУ  "Администрация

Чебаркульского муниципального района".

     Разрешаю  производить  с  моими   персональными   данными   действия

(операции),  определенные  ст.  3  Федерального  закона  "О  персональных

данных", а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Обработка   персональных   данных   может       осуществляться как с

использованием средств автоматизации, так  и  без  их   использования (на

бумажных носителях).

     3. Сроки обработки и хранения персональных данных:

     Согласие на обработку данных (полностью  или  частично)  может  быть

отозвано субъектом  персональных  данных  на  основании  его  письменного

заявления.

     Я ознакомлен(а), с тем что:

     - согласие  на  обработку  персональных  данных  действует    с даты

подписания настоящего согласия до дня отзыва в письменной форме;

     - в случае отзыва  согласия  на  обработку  персональных   данных МУ

"Администрация Чебаркульского муниципального  района"  вправе  продолжить

обработку  персональных  данных  без  согласия  при  наличии   оснований,

указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10  и   части 2

статьи 11 Федерального закона "О персональных данных";

     - персональные данные,  предоставляемые  в  отношении  третьих  лиц,

будут обрабатываться только в целях осуществления и  выполнения  функций,

разрешенных законодательством Российской Федерации.

     Настоящее согласие действует со  дня  подписания  до  дня   отзыва в

письменной форме.

"___" ____________ 20__ г.   _______________ ____________________________

                                (подпись)       (расшифровка подписи)