Приложение 6. Акт разбора случая смерти от туберкулёза

Приложение 6
к приказу Министерства здравоохранения
Пермского края
от 3 сентября 2016 г. N СЭД-34-01-06-660

                                     Акт

                     разбора случая смерти от туберкулёза

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Адрес регистрации _______________________________________________

     Адрес фактического места жительства ________________________________

     4. Прикрепление к медицинской организации согласно РИАМС "ПроМед" __

     ____________________________________________________________________

     5. Социальный статус (работающий, неработающий,  пенсионер,  инвалид

 ________ группы по туберкулёзу с ___ года, инвалид ____ группы по общему

заболеванию)

     6. Дата смерти _____________________________________________________

     7. Место смерти ____________________________________________________

     8. Данные о вскрытии (дата аутопсии, фамилия и должность врача) ____

     ____________________________________________________________________

     9. Отдел ЗАГС, выдавший свидетельство о смерти, номер актовой записи

     ____________________________________________________________________

     10.   Контакт   с   больными   туберкулёзом      (семейный, бытовой,

производственный)

     Дата взятия на ДУ по контакту ______________________________________

     11. Заболевания "группы риска" по туберкулёзу: диагноз, дата  взятия

на диспансерный учёт специалистом по поводу заболевания  "группы  риска",

динамика наблюдения

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     При наличии ВИЧ-инфекции:

Иммуноблот (номер, дата)

     Количество СД 4 к моменту смерти  (дата)

     Вирусная  нагрузка  (число копий, дата)

     Стадия ВИЧ-инфекции к моменту смерти

     АРВТ (получал, отказ, не назначалась, не показана)

     12. История развития заболевания (для  умерших  до  года   лечения и

неизвестных диспансеру)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     12.1. Данные о прохождении флюорографии (даты и номера флюорокадров)

до  выявления  туберкулёза.  Ретроспективная  оценка  рентгенологического

архива.

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     12.2. Выявление туберкулёза - активное

     при обращении (указать дату первого обращения)

     12.3. Все обращения в медицинские  организации  по  годам;  развитие

симптомов  заболевания;  мероприятия,  предпринятые  пациентом;  лечение,

назначенное  специалистом;  сроки  лечения;   контрольное   обследование;

направление на  консультацию  к  фтизиатру;  обследование  и  утверждение

диагноза в противотуберкулёзном стационаре.

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     12.4. Длительность и место госпитализации

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     12.5. Диагноз туберкулёза, дата взятия на диспансерный  учёт,  номер

ЦВКК

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     12.6. Патологоанатомический диагноз

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     13. Причина позднего выявления туберкулёза:

     13.1. не обследовался на туберкулёз более 2 лет;

     13.2.   пропуск   патологии   при    предыдущем    флюорографическом

обследовании;

     13.3. неправильная интерпретация данных;

     13.4. не был дообследован;

     13.5. не обращался за медицинской помощью;

     13.6. обратился за медицинской помощью  через  три  и  более  месяца

после появления выраженной клинической симптоматики;

     13.7. наблюдался в общей лечебной  сети  более  трех  месяцев  после

выявления  симптомов  туберкулёза  без  направления  на    консультацию к

фтизиатру;

     13.8. ошибка фтизиатра при постановке диагноза;

     13.9. другая (указать)

     14. История развития заболевания (для умерших из контингентов)

     14.1. Дата взятия на учёт, диагноз при взятии на учёт

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     14.2. Основные этапы в лечении (дата)

     - рубцевание полости _______________________________________________

     - абациллирование __________________________________________________

     - прогрессирование _________________________________________________

     - перевод в II А ГДУ _______________________________________________

     - перевод во II Б ГДУ ______________________________________________

     - перевод в III ГДУ ________________________________________________

     - снят с диспансерного учёта _______________________________________

     - рецидив __________________________________________________________

     При выявлении рецидива указать кратность обследования при наблюдении

по III ГДУ и проведение курсов противорецидивного лечения

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     14.3.  Длительность  госпитализаций,   санаторное   и   амбулаторное

лечение, обследование за последний год

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     14.4.  Оперативное  лечение  туберкулёза  и  данные  о  консультации

фтизиохирурга

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     14.5. Диагноз и группа диспансерного учёта к моменту смерти

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     14.6. Патологоанатомический диагноз

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     15. Сведения о бактериовыделении

     Бактериоскопия

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Посев

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     16. Спектр лекарственной устойчивости (у лиц из контингентов указать

год развития ЛУ)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     17. Причины прогрессирования туберкулёза:

     17.1. недостаток основных противотуберкулёзных препаратов;

     17.2. недостаток резервных противотуберкулёзных препаратов;

     17.3. недостаток медикаментов для лечения осложнений туберкулёза или

сопутствующей патологии;

     17.4. позднее направление на хирургическое лечение;

     17.5. отказ больного от хирургического лечения;

     17.6. отказ больного от госпитализации;

     17.7. выписывался из туберкулёзного стационара за нарушение режима;

     17.8. не приходил в тубдиспансер или  тубкабинет  после   выписки из

стационара;

     17.9. отказ от амбулаторного лечения и обследования;

     17.10. проведение неконтролируемого лечения;

     17.11.   аллергические   реакции   или   непереносимость    основных

противотуберкулёзных препаратов;

     17.12. первичная МЛУ;

     17.13. приобретенная вторичная МЛУ;

     17.14. первичная полирезистентность МБТ;

     17.15. вторичная полирезистентность МБТ;

     17.16.  не  обращался   в   противотуберкулёзный     диспансер после

освобождения из МЛС более месяца;

     17.17. другая (указать)

     16. К акту приложить  копию  медицинского  свидетельства  о  смерти,

выписку  записи  акта  о  смерти  из  ЗАГСа  (при  наличии),   выписку из

стационара (при смерти в  медицинской  организации),  протокол  вскрытия,

протокол разбора случая  смерти  от  туберкулёза  (для  умерших   до года

наблюдения и неизвестных диспансеру)

     Подпись фтизиатра ____________________________________

     Дата написания акта __________________________________

     Случай разобран в ____________________________________

                        (название медицинской организации)

     Подпись руководителя медицинской организации ____________/____________

     Дата направления акта в ГБУЗ ПК "ПКД "Фтизиопульмонология" ___________