Приложение 5. Акт разбора случая позднего рецидива туберкулёза

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
Пермского края
от 3 сентября 2016 г. N СЭД-34-01-06-660

                                     Акт

                 разбора случая позднего рецидива туберкулёза

     1. ФИО больного ____________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Адрес регистрации _______________________________________________

     4. Адрес фактического места жительства

     5. Прикрепление к медицинской организации согласно РИАМС "ПроМед"

     ____________________________________________________________________

     6. Дата взятия на ДУ по туберкулезу,  первичный  диагноз,   данные о

бактериовыделении и лекарственной устойчивости __________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     7. Дата перевода в III ГДУ _________________________________________

     8. Дата снятия с диспансерного учёта _______________________________

     9. Остаточные изменения в виде _____________________________________

     10. В какие медицинские организации  обращался  в  течение   года до

выявления рецидива

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     11. Дата первого обращения за медицинской помощью __________________

     (при выявлении позднего рецидива)

     12.  Обстоятельства,  при  которых  выявлено  заболевание   (поздний

рецидив)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     13. Дата направления к фтизиатру ___________________________________

     14. Дата явки к фтизиатру __________________________________________

     15. Дата установления диагноза позднего рецидива туберкулеза на ЦВКК

     16. Диагноз позднего рецидива туберкулеза __________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     17. Данные о бактериовыделении и лекарственной устойчивости ________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     18. Диагноз сопутствующих заболеваний ______________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     19. Состоял ли на диспансерном учете по  поводу  заболеваний  группы

риска: да / нет (ХОБЛ,  язвенной  болезни  желудка  и  двенадцатиперстной

кишки, сахарного диабета, алкоголизма, наркомании), с какого времени

     20. При наличии ВИЧ-инфекции:

     Иммуноблот (номер, дата)

     Количество СД 4 (дата)

     Вирусная нагрузка (число копий, дата)

     АРВТ (получал, отказ, не назначалась, не показана)

     21. Контакт С больным туберкулёзом (с указанием  диагноза  больного,

данных о бактериовыделении и лекарственной устойчивости, периодичность  и

продолжительность контакта) _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     22. Состоял ли на диспансерном учете у фтизиатра как контактный:  да

/ нет

     23.   Дата   предшествующего    выявлению    рецидива    туберкулеза

профилактического рентгенофлюорографического обследования: N ФГ ___, дата

     24. Нуждался ли в дообследовании: да / нет

     25. Причина развития позднего рецидива туберкулёза _________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись фтизиатра __________________________

     Дата написания акта ________________________

     Случай разобран в __________________________

               (название медицинской организации)

     Подпись руководителя медицинской организации _____________/_________

     Дата направления акта в ГБУЗ ПК "ПКД "Фтизиопульмонология" ______