Приложение 2. Акт разбора случая заболевания активным туберкулезом ребенка или подростка

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от 3 сентября 2016 г. N СЭД-34-01-06-660

                                     Акт

         разбора случая заболевания активным туберкулезом ребенка или

                                подростка

     1. Ф.И.О. ребенка или подростка ____________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Адрес места жительства __________________________________________

     Прикрепление к медицинской организации согласно РИАМС "ПроМед"

     ____________________________________________________________________

     4. Какое детское учреждение ребенок посещает, не посещает __________

     ____________________________________________________________________

     5. Сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием даты

проведения

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     6. Размеры рубчиков на месте введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) (мм) _____

     7. При  отсутствии  вакцинации  или  ревакцинации  БЦЖ   (БЦЖ-М) или

позднем проведении указать причину медицинских отводов __________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     8.  Сведения  о  физическом  развитии  ребенка  или     подростка до

заболевания туберкулезом, о перенесенных заболеваниях в прошлом _________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     9.  Сведения  о  составе  семьи,  с  указанием  даты  и   результата

последнего флюорографического обследования взрослого окружения ребёнка

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     10. Наличие контакта с больным туберкулезом  (семейный,  квартирный,

родственный)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата выявления контакта и взятия на диспансерный учет по контакту __

     Продолжительность контакта _________________________________________

     11.  Диагноз  у  больного,  с  которым  контактировал    ребенок или

подросток, при наличии у него бацилловыделения - указать чувствительность

МБТ к АБП _______________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

     12. Дата и объем проведенного обследования ребенка или подростка  по

контакту с больным туберкулезом с указанием результата:

Дата	Обзорная рентгенография	Срединная томограмма	КТ органов грудной клетки	Реакция Манту	Диаскинтест	Клинические анализы

     13. Дата назначения профилактического лечения по контакту при взятии

на  учет,   препарат,   которым   проводилось   лечение,     сроки курсов

химиопрофилактики,  место  их  проведения,  метод  контроля   лечения при

проведении его амбулаторно:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     14.  Изоляция  из  очага  туберкулезной   инфекции   (в   санаторий,

санаторную школу - интернат), сроки изоляции ____________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     15. Динамика туберкулиновых проб, начиная  с  12-месячного  возраста

(даты, результат):

Проба Манту	Диаскинтест

     16.  Дата   выявления   виража   туберкулиновых   проб,   нарастания

чувствительности к туберкулину или гиперпробы ___________________________

     17.  Дата  обследования  по  виражу,   гиперпробе   или   нарастанию

чувствительности к туберкулину, его объем, место проведения

Дата	Обзорная рентгенография	Срединная томограмма	КТ органов грудной клетки	Реакция Манту	Диаскинтест	Клинические анализы

     18.  Дата  начала  химиопрофилактики  по  виражу,     гиперпробе или

нарастанию чувствительности к туберкулину, препарат, срок лечения,  место

прове