Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Камчатского края от 23 августа 2024 г. N 27-Н "Об организации работы Министерства здравоохранения Камчатского края по направлению граждан для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи"
- Приложение 1. Порядок направления граждан в медицинские организации и иные организации, расположенные за пределами Камчатского края, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи
- Приложение 2. Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
Приложение 2. Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
Приложение 2
к Порядку направления пациентов
в медицинские организации и иные организации,
расположенные за пределами Камчатского края,
для оказания специализированной (за исключением
высокотехнологичной) медицинской помощи
от 23.08.2024 N 27-Н
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации _________________________________ _________________________________ (наименование медицинского учреждения) _________________________________ _________________________________ (адрес)
|
Медицинская документация Форма N 057/у-04 _________________________________ утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255 |
|
Код ОГРН __________________________________________________________
НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (нужное подчеркнуть) _________________________________________________ (наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
1. Номер страхового полиса ОМС _____________________________________________________ 2. Код льготы ______________________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________ 4. Дата рождения ___________________________________________________________________ 5. Адрес постоянного места жительства ________________________________________________ 6. Место работы, должность __________________________________________________________ 7. Код диагноза по МКБ _____________________________________________________________ 8. Обоснование направления _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Должность медицинского работника, направившего больного _____________________ ________________________________ Ф.И.О. подпись Заведующий отделением _____________________ ________________________________ Ф.И.О. подпись "____" ________________ _____ г. МП | |