Приложение 1. Направление на госпитализацию для оказания СМП

Приложение 1
к Порядку направления пациентов
в медицинские организации и иные организации,
расположенные за пределами Камчатского края,
для оказания специализированной (за исключением
высокотехнологичной) медицинской помощи
от 23.08.2024 N 27-Н

(наименование медицинского учреждения)

(адрес)

НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию для оказания СМП

(наименование учреждения здравоохранения, в которое направляется пациент) 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________ 2. Дата рождения ____________________________________________________________________ 3. Адрес постоянного места жительства (регистрация): Край _______________________________________________________________________________ Город ______________________________________________________________________________ Район ______________________________________________________________________________ Улица ____________________ дом ______________ кор. _____________ кв. __________________ телефон ____________________________________________________________________________ 4. СНИЛС ___________________________________________________________________________ 5. Инвалидность _____________________________________________________________________ 6. Социальная категория ______________________________________________________________ (КМНС, дети-сироты, участники ВОВ) 7. Номер страхового полиса ОМС ______________________________________________________ 8. Основной диагноз _________________________________________________________________ 9. Код диагноза по МКБ ______________________________________________________________ 10. Профиль ВМП, номер группы _______________________________________________________ 11. Наименование вида ВМП __________________________________________________________ (в соответствии с перечнем видов ВМП) Ф.И.О. медицинского работника, направившего больного ____________________________________________________________________________________ должность __________________________________________________________________________ контактный телефон __________________________________________________________________ электронный адрес (при наличии) ______________________________________________________ подпись ___________________________________________ "____" __________________ ____ г. Ф.И.О. руководителя учреждения здравоохранения _____________________________________________________________/Подпись/ МП