Приложение 1. Заявка на участие в отборе получателей субсидии для предоставления субсидии

Приложение 1
к Порядку определения объема и
условий предоставления субсидии из
бюджета Мантуровского муниципального
округа социально ориентированным
некоммерческим организациям (за
исключением муниципальных учреждений)

Форма

                               Заявка

   на участие в отборе получателей субсидии для предоставления субсидии

Полное название организации (в соответствии со свидетельством о

внесении записи в ЕГРЮЛ) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН организации ________________________________________________________

Руководитель организации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность руководителя организации)

Размер запрашиваемой субсидии (в рублях) ________________________________

__________________________ _____________ ________________________________

 (Должность руководителя)    (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.

Заявка зарегистрирована (заполняется организатором конкурса): ___________

                 2 лист

                     Информация об организации

Полное наименование организации-заявителя (согласно свидетельству о

регистрации) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное    наименование   организации   (согласно   свидетельству   о

регистрации)

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

_________________________________________________________________________

Реквизиты организации:

ИНН организации _________________________________________________________

КПП организации _________________________________________________________

ОГРН организации ________________________________________________________

Дата регистрации (Число, месяц, год) ____________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

ОКВЭД ___________________________________________________________________

ОКВЭД (через "точку с запятой") _________________________________________

Контактная информация организации:

Юридический адрес организации (с почтовым индексом) _____________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес организации (с почтовым индексом) _____________________

_________________________________________________________________________

Телефоны организации (с кодом населенного пункта) _______________________

Факс организации (с кодом населенного пункта) ___________________________

Электронная почта организации ___________________________________________

Веб-сайт организации ____________________________________________________

Банковские реквизиты организации: _______________________________________

Наименование учреждения банка организации _______________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение банка организации (фактический адрес с почтовым  индексом

банка) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП банка ___________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Расчетный счет организации ______________________________________________

Учредители:

физические лица (указать количество) ____________________________________

юридические лица (перечислить) __________________________________________

Вышестоящая организация (если имеется) __________________________________

Структурные подразделения:

Общее количество структурных подразделений (указать, если имеются)

_________________________________________________________________________

__________________________ _____________ ________________________________

 (Должность руководителя)    (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.

     Даю      согласие      на      публикацию      (размещение)        в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об  участнике

отбора (организации),   подаваемом   участником   отбора   заявке,   иной

информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

__________________________ _____________ ________________________________

 (Должность руководителя)    (подпись)                (Ф.И.О.)

     Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии  с

требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных

данных".

__________________________ _____________ ________________________________

 (Должность руководителя)    (подпись)                (Ф.И.О.)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и т.д.