Приложение N 12. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Приложение N 12
к Административному регламенту
министерства экономического развития
Саратовской области по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)

                                   В министерство экономического развития

                                                      Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

                                  Заявление

     о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной

           продукции при оказании услуг общественного питания

1. Полное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

2. Сокращенное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

3. Организационно-правовая форма организации

_________________________________________________________________________

4. Место нахождения организации

_________________________________________________________________________

5. Адреса электронной почты

_________________________________________________________________________

6. Места     нахождения   обособленных   подразделений,    осуществляющих

лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________

                     (бар, кафе, ресторан, буфет)

6.1. Регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета,

вагона-бара),    водного судна,   воздушного судна,   присвоенные   им  в

установленном порядке для соответствующих транспортных средств:

_________________________________________________________________________

(при оказании услуг  общественного  питания  на железнодорожном,  водном,

воздушном транспорте общего пользования междугороднего  и  международного

сообщения, а также на железнодорожном, водном,  воздушном транспорте,  не

относящемся к транспорту общего пользования).

7. Наименование банка, номер расчетного счета в банк