Приложение N 4. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Приложение N 4
к Административному регламенту
министерства экономического развития
Саратовской области по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной продукции
(за исключением лицензирования
розничной продажи произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)"

                                   В министерство экономического развития

                                                      Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

                                  Заявление

       о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при

                  оказании услуг общественного питания

1. Полное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

2. Сокращенное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

3. Организационно-правовая форма организации

_________________________________________________________________________

4. Место нахождения организации

_________________________________________________________________________

5. Адреса электронной почты

_________________________________________________________________________

6. Места    нахождения   обособленных    подразделений,    осуществляющих

лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________

                    (бар, кафе, ресторан, буфет)

6.1. Регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета,

вагона-бара),   водного  судна,   воздушного   судна,  присвоенные  им  в

установленном порядке для соответствующих транспортных средств:

_________________________________________________________________________

(при оказании  услуг общественного  питания  на железнодорожном,  водном,

воздушном  транспорте общего пользования междугороднего  и международного

сообщения,  а также на  железнодорожном,  водном,  воздушном  транспорте,

не относящемся к транспорту общего пользования).

7. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

8. Прошу выдать лицензию:

 на  розничную  продажу  алкогольной  продукции  с содержанием этилового

спирта не более 16,5 процента объема готовой продукции при оказании услуг

общественного питания,

 на   розничную  продажу  алкогольной   продукции   при  оказании  услуг

общественного питания,

 на  розничную  продажу   алкогольной   продукции  при  оказании   услуг

общественного питания  на железнодорожном,  воздушном,  водном транспорте

общего пользования  междугороднего  и международного  сообщения,  а также

на железнодорожном,  водном и  воздушном  транспорте,  не  относящемся  к

ранспорту общего пользования,

(выделить галочкой заявляемый вид деятельности)

сроком на ___________.

9. ИНН

10. КПП

11. Руководитель/представитель по доверенности __________________________

                                                   (Ф.И.О. подпись)

                                              М.П.

12. Дата подачи заявления "__" ___________ 202__ г.

13. Телефон организации: __________________________

14. Контактный телефон: ___________________________

15. Прошу выдать  заверенную  копию  приказа,   принятого  по результатам

рассмотрения документов,  на бумажном носителе:  да/нет,  в ходе  личного

приема/по почтовому адресу (АО "Почта России").

(нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть)