Приложение N 2. Заявление о проведении бесплатной стерилизации домашнего животного

Приложение N 2
к Порядку
проведения бесплатной стерилизации
домашних животных на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 Руководителю государственного бюджетного

                                 учреждения "Окружной центр ветеринарии"

                                 от _____________________________________

                                       (Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                    владельца домашнего животного или его

                                               представителя)

                                 проживающего ___________________________

                                 ________________________________________

                                          (адрес регистрации)

                                 паспорт     или      иной      документ,

                                 удостоверяющий личность

                                 серия ____________ N ___________________

                                 дата выдачи ____________________________

                                 кем выдан ______________________________

                                 ________________________________________

                                 ИНН ____________________________________

                                 телефонный номер _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о проведении бесплатной стерилизации домашнего животного

     Прошу  провести   бесплатную   стерилизацию   домашнего   животного,

владельцем которого я являюсь.

1. Сведения о домашнем животном:

Биологический вид _______________________________________________________

Порода (если известна) __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Масть (окрас) ___________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Идентификационный номер домашнего животного _____________________________

Место содержания ________________________________________________________

                     (населённый пункт, район, улица, дом, квартира)

2. Отношусь к отдельной категории граждан (нужное отметить):

+-+

| | участник Великой Отечественной войны

+-+

+-+

| | инвалид Великой Отечественной войны

+-+

+-+

| | член семьи погибшего (умершего) инвалида войны,   участника   Великой

+-+ Отечественной войны, ветерана боевых действий

+-+

| |