Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку
проведения бесплатной стерилизации
домашних животных на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

                              СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу:_______________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

выдан: __________________________________________________________________

в  соответствии  с  частью 4 статьи 9  Федерального  закона  от  27  июля

2006  года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях проведения процедуры

бесплатной   стерилизации  принадлежащего  мне  домашнего  животного  даю

согласие    государственному    бюджетному   учреждению  "Окружной  центр

ветеринарии", адрес: ____________________________________________________

______________________________________________________, на обработку моих

персональных    данных:   фамилия,  имя,  отчество;  дата  рождения;  тип

документа,  удостоверяющего  личность;  данные документа, удостоверяющего

личность;  ИНН,  место  жительства,  телефонный  номер. Я даю согласие на

использование   персональных  данных  исключительно  в  целях  проведения

бесплатной  стерилизации  домашнего животного, а также на хранение данных

о результатах такой стерилизации на электронных носителях.

     Настоящее  согласие  представляется мной на осуществление действий в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанных    выше    целей,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  а  также

осуществление        иных     действий,    предусмотренных    действующим

законодательством Российской Федерации.

     Я   проинформирован  (а),  что государственное бюджетное  учреждение

"Окружной  центр  ветеринарии"  гарантирует  обработку  моих персональных

данных    в   соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Данное согласие действует в течение 15 лет.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

"___" __________ 20___ г. ________________/______________________________

                           (подпись субъекта персональных данных/Ф.И.О.)