Приложение N 4. Справка о невозможности проведения бесплатной стерилизации домашнего животного

Приложение N 4
к Порядку
проведения бесплатной стерилизации
домашних животных на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа

                             ФОРМА СПРАВКИ

                                СПРАВКА

                 о невозможности проведения бесплатной

                    стерилизации домашнего животного

     Выдана ____________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

выдан: _________________________________________________________________,

о том, что ему (ей)  отказано   в   бесплатной   стерилизации   домашнего

животного:

вид животного: __________________________________________________________

пол животного: __________________________________________________________

кличка животного: _______________________________________________________

Причина отказа: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "___" _____________ 20___ г.

Должность специалиста

в области ветеринарии ____________________/______________________________

                           (подпись)                (Ф.И.О.)