Приложение 1. Запрос на выдачу архивной справки (выписки, копии) по документам архивных учреждений Республики Крым о стаже, зарплате

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Организация исполнения
государственными архивами Республики Крым
запросов на получение архивных справок,
архивных выписок и архивных копий, связанных
с социальной защитой граждан,
предусматривающей их пенсионное
обеспечение, а также получение льгот
и компенсаций в соответствии с
законодательством Российской Федерации"

                                       Кому (ФИО и должность руководителя

                                       комитета, архивного учреждения)

Информация о персональных  данных,  указанных  в  заявлении,   хранится с

соблюдением  требований  российского  законодательства   о   персональных

данных.  Заполняя  данную  анкету,  Вы  даете   согласие   на   обработку

персональных данных.

         +-+

     <*> +-+ Да, я даю согласие на обработку персональных данных

_______________   ______________________   "___"___________20___ года

   (подпись)       (расшифровка подписи)             (дата)

       Запрос на выдачу архивной справки (выписки, копии) по документам

      архивных учреждений Республики Крым о стаже, зарплате (нужное

                              подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество представителя заявителя, документ,  подтверждающий

полномочия заявителя (доверенность, удостоверение опекуна)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес, почтовый индекс,  номер  телефона,  эл.  почта  заявителя

(представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Прошу выдать архивную справку (выписку)

               о подтверждении (нужное подчеркнуть):

(необходимое отметить знаком V)		периодов работы в конкретной организации (предприятии, учреждении)
		периодов работы в партийных и комсомольских органах (КПСС, ВЛКСМ)
		периодов с отвлечениями от основной работы (военные сборы, дни без содержания, донорские дни, резервы без оплаты, отпуск по уходу за ребенком и т.д.)
		оплачиваемых курсах, оплачиваемой практике, оплачиваемых командировках) (нужное подчеркнуть)
		периода(ов) нахождения в декретном отпуске
		переименования (реорганизации) юридического лица

Указать место работы (должность, период работы) по запрашиваемой теме:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие трудовой книжки ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

Менялись ли Ф.И.О. в запрашиваемый период и год смены фамилии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выдать копию архивного документа (личная карточка и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения            +-+       +-+          +-+           +-+

архивной справки (выписки,  +-+       +-+          +-+           +-+

копии)                     лично   эл. почта      почта         ЕПГУ

                                                 России

К запросу прилагаю копии

(подчеркнуть): трудовая книжка

паспорт

"___"_________20___ года                       Подпись ______________