Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидии на
возмещение затрат, предусмотренных частью 1
статьи 15 Федерального закона от 01.04.2020 N 69-ФЗ
"О защите и поощрении капиталовложений в
Российской Федерации", понесенных организацией,
реализующей проект, в рамках осуществления
инвестиционного проекта, в отношении которого
заключено соглашение о защите и поощрении
капиталовложений

                           Заявление

                  о предоставлении субсидии

     ________________________________________________________

        (наименование инициатора инвестиционного проекта)

в соответствии с Порядком предоставления субсидии на  возмещение  затрат,

предусмотренных частью 1  статьи 15  Федерального  закона  от  01.04.2020

N 69-ФЗ "О защите и поощрении капиталовложений в  Российской  Федерации",

понесенных организацией, реализующей проект,   в   рамках   осуществления

инвестиционного проекта, в отношении которого  заключено   соглашение   о

защите   и   поощрении   капиталовложений,   утвержденным  постановлением

Правительства Амурской области от _____________ N ____ (далее - Порядок),

просит предоставить субсидию в размере __________________________ рублей.

                                             (сумма прописью)

       1. Общая информация об инициаторе инвестиционного проекта

Наименование инициатора инвестиционного проекта и его организационно-правовая форма
Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя инициатора инвестиционного проекта
Информация об учредителях инициатора инвестиционного проекта с указанием процента участия
Место нахождения
Почтовый адрес юридический адрес
Телефон, факс, e-mail
Менеджер инвестиционного проекта (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)
Информация о реализованных ранее инвестиционных проектах (кратко)
Способ информирования инициатора инвестиционного проекта
Платежные реквизиты инициатора инвестиционного проекта

                       2. Паспорт инвестиционного проекта

Наименование инвестиционного проекта
Инициатор инвестиционного проекта
Краткое описание инвестиционного проекта
Основная идея (цель) и обоснование необходимости реализации инвестиционного проекта
Вид экономической деятельности по инвестиционному проекту
Партнеры (соинвесторы, заказчики и т.д.)
Планируемое количество создаваемых рабочих мест
Стадия реализации инвестиционного проекта
Общая стоимость инвестиционного проекта, в том числе капитальных затрат (млн. руб.)
Источники финансирования
Финансово-экономические показатели
Горизонт планирования в годах
Чистая текущая стоимость (NPV) (млн. руб.)
Внутренняя норма доходности (IRR) (процентов)
Период окупаемости в годах (простой и дисконтированный)
Проектная мощность производства (по каждому виду продукции)
Рентабельность продукции (процентов)
Индекс прибыльности
Технические данные
Место реализации инвестиционного проекта
Площадь и иные параметры необходимой или имеющейся производственной площадки

     3.   Перечень  направлений  субсидий  на  возмещение  части  затрат,

относящихся    к    реализации  инвестиционного  проекта,  и  обоснование

необходимости их предоставления _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписанием настоящего заявления инициатор инвестиционного проекта:

     1)  выражает согласие на обработку, накопление, хранение, уточнение,

использование,  распространение  органами  исполнительной власти Амурской

области данных заявления;

     2)    подтверждает  свою  информированность  об  ответственности  за

достоверность    представленной    информации   (данных,  материалов)  об

инвестиционном проекте;

     3)    подтверждает    отсутствие   просроченной  (неурегулированной)

задолженности по денежным обязательствам перед Амурской областью;

     4)  подтверждает, что не является получателем из областного бюджета,

в  том  числе  на  основании  иных  нормативных  правовых  актов Амурской

области,  средств  на  возмещение затрат, указанных в пункте 1.8 Порядка,

по  тому же проекту, в отношении которого заключено соглашение о защите и

поощрении  капиталовложений  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

01.04.2020  N 69-ФЗ  "О  защите и поощрении капиталовложений в Российской

Федерации",  затраты в отношении которого подлежат возмещению, а также не

получал    ранее   средства  из  бюджетов  бюджетной  системы  Российской

Федерации на возмещение затрат, указанных в пункте 1.8 Порядка;

     5)  согласие  на осуществление министерством экономического развития

и    внешних    связей    Амурской   области  публикации  (размещения)  в

государственной  информационной  системе "Капиталовложения" информации о,

о подаваемом им заявлении, иной _________________________________________

                                       (наименование инициатора

                                        инвестиционного проекта)

информации о инициаторе инвестиционного проекта, связанной с отбором  для

предоставления субсидии;

     6) достоверность сведений, указанных в представленных документах.

                                                          _______________

                                                             (подпись)

Руководитель,

уполномоченное им лицо ____________ _______________________________

                         (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.