Приложение 4. Акт о невозможности проведения визуального осмотра самовольно перепланированного и (или) переустроенного помещения в многоквартирном доме

Приложение 4
к Порядку приведения самовольно перепланированных и (или)
переустроенных помещений в многоквартирном доме в прежнее
состояние на территории муниципального округа "Усинск" Республики Коми

АКТ N _______
о невозможности проведения визуального осмотра самовольно перепланированного и (или) переустроенного помещения в многоквартирном доме

г. Усинск

__________________ (дата)

Комиссией в составе:

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии) лиц, составивших акт)

в присутствии:

представителя Управления по жилищным вопросам администрации муниципального

округа "Усинск" Республики Коми:_____________________________________________

_____________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), занимаемая должность - заполняется в случае, если жилое помещение является муниципальной собственностью)

составлен настоящий акт о том, что провести визуальный осмотр помещения, расположенного по адресу:____________________________________________________,

(указывается полный адрес помещения)

не представляется возможным, в связи с отказом собственника (нанимателя) предоставить допуск в указанное помещение для установления факта выполнения самовольного переустройства и (или) перепланировки, либо факта исполнения требований по приведению помещения в прежнее (нормативное) состояние.

Подписи участвующих лиц:

_______ _____________________________

подпись расшифровка

_______ _____________________________

подпись расшифровка