Приложение 3. Контрольный акт обследования состояния жилого помещения

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
единовременной социальной выплаты на ремонт
жилого помещения лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей"

                               КОНТРОЛЬНЫЙ АКТ

                     обследования состояния жилого помещения

Ф.И.О. получателя _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес регистрации по месту жительства (пребывания) получателя

                         с указанием индекса)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (адрес фактического места проживания получателя с указанием индекса)

Проведено обследование состояния   жилого   помещения,   находящегося  по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес нахождения жилого помещения собственника жилого помещения)

Представители органа местного самоуправления в составе ___ человек:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

составили настоящий акт о  том,   что в   обследуемом   жилом   помещении

проведены следующие виды ремонтных работ:

_________________________________________________________________________

                          (виды ремонтных работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ______________________________ __________________

                            (фамилия, имя, отчество         (подпись)

                           (последнее при наличии)

                        представителя управления опеки

                         и попечительства администрации

                        Артемовского городского округа)

"__" __________ 20__ г. ______________________________ __________________

                            (фамилия, имя, отчество         (подпись)

                           (последнее при наличии)

                          представителя отдела учета

                             и распределения жилья

                          администрации Артемовского

                              городского округа)

"__" __________ 20__ г. ______________________________ __________________

                            (фамилия, имя, отчество         (подпись)

                           (последнее при наличии)

                            представителя управления

                        жизнеобеспечения администрации

                        Артемовского городского округа)

Копию акта получил:

"__" __________ 20__ г. ______________________________ __________________

                            (фамилия, имя, отчество         (подпись)

                           (последнее при наличии)

                                 получателя)