Приложение 2. Акт обследования состояния жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
единовременной социальной выплаты на ремонт
жилого помещения лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей"

                                   АКТ

                обследования состояния жилого помещения

Ф.И.О. получателя _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес регистрации по месту жительства (пребывания) получателя

                         с указанием индекса)

_________________________________________________________________________

  (адрес фактического места проживания получателя с указанием индекса)

Проведено обследование  состояния   жилого   помещения,   находящегося по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес нахождения жилого помещения собственника жилого помещения)

Характеристика жилого помещения, подлежащего ремонту: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние жилого помещения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представители органа местного самоуправления в составе __ человек:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

составили настоящий акт о том, что в   результате   обследования   жилого

помещения установлена необходимость проведения следующих видов  ремонтных

работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (виды ремонтных работ)

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ______________________________ __________________

                            (фамилия, имя, отчество         (подпись)

                           (последнее при наличии)

                        представителя управления опеки

                         и попечительства администрации

                        Артемовского городского округа)

"__" __________ 20__ г. ______________________________ __________________

                            (фамилия, имя, отчество         (подпись)

                           (последнее при наличии)

                          представителя отдела учета

                             и распределения жилья

                          администрации Артемовского

                              городского округа)

"__" __________ 20__ г. ______________________________ __________________

                            (фамилия, имя, отчество         (подпись)

                           (последнее при наличии)

                            представителя управления

                        жизнеобеспечения администрации

                        Артемовского городского округа)