Приложение N 2. Заявление о выплате единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации на несовершеннолетних детей

Приложение N 2
к Положению о комиссии
по установлению факта проживания
в жилом помещении, находящемся в зоне
чрезвычайной ситуации, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                       Главе городского округа Рефтинский

                                       __________________________________

                            Заявление

Прошу  назначить  мне,  представителю  и (или)   законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

________________________________________________________________________,

   данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

      данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной  материальной помощи  в связи с нарушением условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________________

_________________________________________________________________________

            (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

             (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

   рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

        реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                         иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

   рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

        реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                         иностранного государства)

иных  лиц,  представителем  и (или)  законным  представителем  которых  я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                       организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"____" ___________________ г. ___________

______ _________ ________________________

(дата) (подпись)   (фамилия, инициалы)

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"____" ___________________ г. ___________

______ _________ ________________________

(дата) (подпись)   (фамилия, инициалы)