Приложение N 2. Заявление родителей (законных представителей) несовершеннолетнего обучающегося или совершеннолетнего обучающегося (его представителя) об организации обучения на дому

Приложение N 2

Заявление
родителей (законных представителей) несовершеннолетнего обучающегося или совершеннолетнего обучающегося (его представителя) об организации обучения на дому

                                    Руководителю ___________________

                                     (наименование образовательной

                                              организации)

                                    ________________________________

                                    (фамилия и инициалы руководителя

                                              организации)

                                    От _____________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                    Место регистрации ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность/подтверждающем статус

законного представителя

                   (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

тел. _________________________

Заявление.

Прошу организовать обучение на дому ________________________________

____________________________________________________________________

                           (ФИО полностью)

обучающегося (ейся) ____ класса с __________ по __________ 20__/20__

учебного года.

Учебные занятия прошу проводить по адресу: _________________________

Заключение медицинской организации прилагается.

С   лицензией   на   осуществление   образовательной   деятельности,

свидетельством государственной аккредитации, Уставом _______________

__________________________________________ ознакомлен (а).

(наименование образовательной организации)

Дата:                            Подпись