Приложение 2. Заявление на блокировку карты при утрате

Приложение 2
к порядку предоставления карт
школьника на проезд обучающихся
общеобразовательных учреждений
городского округа Кинель
в пассажирском транспорте,
оказывающем услугу по перевозке
пассажиров по муниципальным маршрутам
по регулируемым тарифам

Директору

от

Зарегистрированного (ая) по адресу:

Почтовый индекс

Паспорт: серия

N

выдан кем

дата дачи

Доверенность N

, выдана

кем

Дата выдачи

Кому

выдана

Телефон

Заявление

В связи с (указать причину)

карты школьника г.о. Кинель, выданной на имя учащегося (ейся) ГБОУ СОШ N

Ф.И.О.

Прошу перенести денежные средства с карты и/или заблокировать карту:

N

-

-

На школьную карту N

-

-

Состояние карты на момент приёма заявления

Дополнительная информация: Прошу заблокировать карту; Прошу перенести остаток средств на новую карту;

Иное

Подпись, дата

Заполняется ответственным лицом организации:

	1. Остаток на карте,
дата
	2. Сумма пополнения,
дата
	3. Дата блокировки
	Принятое решение, сумма к перечислению
	Подпись ответственного лица, дата
	Заявление на блокировку/перенос средств, карты школьника зарегистрировано за N
	от		202___ г.	Подпись ответственного сотрудника