Приложение N 5. Заявление об отказе в предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде приобретения и установки автономных дымовых пожарных извещателей в местах проживания малоимущих, многодетных семей, семей, находящихся в трудной жизненной ситуации и социально опасном положении

Приложение N 5
к Положению о рабочей группе по обследованию
мест проживания малоимущих, многодетных семей,
семей, находящихся в трудной жизненной ситуации
и социально опасном положении

Форма

                                  Главе Тернейского муниципального округа

                                                            С.Н. Наумкину

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

  об отказе в предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

 в виде приобретения и установки автономных дымовых пожарных извещателей

  в местах проживания малоимущих, многодетных семей, семей, находящихся

       в трудной жизненной ситуации и социально опасном положении

Я, _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью (совершеннолетнего члена

                                   семьи)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

       (указать адрес регистрации заявителя с указанием индекса)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указать адрес места жительства (пребывания) заявителя с указанием

                                 индекса)

+------------------------+----------------------------------------------+

|Наименование документа, |   Информация по документу удостоверяющего    |

|удостоверяющего личность|              личность заявителя              |

| заявителя (паспорт или +----------------+-----------------------------+

|     иной документ)     |   параметры    |          значение           |

+------------------------+----------------+-----------------------------+

|           1            |       2        |              3              |

+------------------------+----------------+-----------------------------+

|                        |серия, номер    |                             |

+------------------------+----------------+-----------------------------+

|                        |дата выдачи     |                             |

+------------------------+----------------+-----------------------------+

|                        |кем выдан       |                             |

+------------------------+----------------+-----------------------------+

|Дата рождения                            |                             |

+-----------------------------------------+-----------------------------+

являюсь членом (указать нужное)

________________________________________________________________________,

 (малоимущей, многодетной семьи; семьи, находящейся в трудной жизненной

       ситуации; семьи, находящейся в социально опасном положении)

отказываюсь от установки  автономных дымовых   пожарных    извещателей по

следующему адресу:

________________________________________________________________________.

    (указать адрес фактического проживания семьи независимо от места

                  жительства (пребывания) заявителя)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Мною получены  разъяснения о праве    на получение    дополнительной меры

социальной поддержки в виде приобретения и установки   автономных дымовых

пожарных извещателей в местах проживания малоимущих,   многодетных семей,

семей, находящихся в трудной    жизненной ситуации    и социально опасном

положении.

"___" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

  (подпись заявителя (совершеннолетнего члена семьи), фамилия, инициалы)

Руководитель рабочей группы:

_________________________________________________________________________

       (должность, подпись должностного лица, фамилия, инициалы)