Приложение N 1. Акт осмотра жилого помещения, подлежащего обеспечению автономными дымовыми пожарными извещателями

Приложение N 1
к Положению о рабочей группе по обследованию
мест проживания малоимущих, многодетных семей,
семей, находящихся в трудной жизненной ситуации
и социально опасном положении

Форма

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                  Глава Тернейского муниципального округа

                                           _________________ С.Н. Наумкин

                                        "___" _______________ 202__ года.

                                                                     М.П.

                                    АКТ

  осмотра жилого помещения, подлежащего обеспечению автономными дымовыми

                           пожарными извещателями

"___" _______________ 202__ года

Рабочая группа по обследованию мест проживания малоимущих,    многодетных

семей, семей, находящихся в трудной  жизненной    ситуации    и социально

опасном положении в составе:

1. _____________________________________________________________________.

   (должность, наименование органа, фамилия, инициалы должностного лица)

2. _____________________________________________________________________.

   (должность, наименование органа, фамилия, инициалы должностного лица)

3. _____________________________________________________________________.

   (должность, наименование органа, фамилия, инициалы должностного лица)

4. _____________________________________________________________________.

   (должность, наименование органа, фамилия, инициалы должностного лица)

В результате проведенного обследования установлено:

1. Собственник жилого помещения _________________________________________

________________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена   семьи,    являющегося

заявителем по установке в жилом помещении   автономных   дымовых пожарных

извещателей

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Площадь жилого помещения ____________ кв. м.

4. Количество комнат ____________.

5. Установлены/не установлены пожарные извещатели ______________________.

6. Необходимость установления пожарного извещателя ___________ (да, нет).

7. Общее количество пожарных извещателей, которые необходимо   установить

________________________________________________________________________.

8. Места   установки   пожарных    извещателей   и их количество в местах

установки _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Замечания, сделанные при осмотре ________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

С установкой автономных   дымовых    пожарных    извещателей    по адресу

фактического проживания семьи, членом которой я являюсь,

________________________________________________________________________.

                          (согласен, не согласен)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., совершеннолетнего члена семьи (родители, законные представители)

                                 подпись)

Подписи членов рабочей группы:

_________________________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., подпись)