Приложение N 2. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде приобретения и установки автономных дымовых пожарных извещателей в местах проживания малоимущих, многодетных семей, семей, находящихся в трудной жизненной ситуации и социально опасном положении

Приложение N 2
к Положению о рабочей группе по обследованию
мест проживания малоимущих, многодетных семей,
семей, находящихся в трудной жизненной ситуации
и социально опасном положении

Форма

                                  Главе Тернейского муниципального округа

                                                            С.Н. Наумкину

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде

приобретения и установки автономных дымовых пожарных извещателей в местах

  проживания малоимущих, многодетных семей, семей, находящихся в трудной

             жизненной ситуации и социально опасном положении

Я, _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью (совершеннолетнего члена

                                      семьи)

зарегистрированный (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (указать адрес регистрации заявителя с указанием индекса)

проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указать адрес места жительства (пребывания) заявителя с указанием

                                  индекса)

+---------------------+-------------------------------------------------+

|    Наименование     |Информация по документу удостоверяющего личность |

|     документа,      |                    заявителя                    |

|   удостоверяющего   +---------------------+---------------------------+

| личность заявителя  |      параметры      |         значение          |

|  (паспорт или иной  |                     |                           |

|      документ)      |                     |                           |

+---------------------+---------------------+---------------------------+

|          1          |          2          |             3             |

+---------------------+---------------------+---------------------------+

|                     |серия, номер         |                           |

+---------------------+---------------------+---------------------------+

|                     |дата выдачи          |                           |

|                     +---------------------+---------------------------+

|                     |кем выдан            |                           |

+---------------------+---------------------+---------------------------+

|Дата рождения                              |                           |

+-------------------------------------------+---------------------------+

являюсь членом (указать нужное)

________________________________________________________________________,

 (малоимущей, многодетной семьи; семьи, находящейся в трудной жизненной

      ситуации; семьи, находящейся в социально опасном положении)

прошу    установить автономные дымовые пожарные извещатели по  следующему

адресу:

________________________________________________________________________.

     (указать адрес фактического проживания семьи независимо от места

                     жительства (пребывания) заявителя)

Телефон заявителя _________________________.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

  (подпись заявителя (совершеннолетнего члена семьи), фамилия, инициалы)

Руководитель рабочей группы:

_________________________________________________________________________

        (должность, подпись должностного лица, фамилия, инициалы)