Приложение 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к Порядку

(форма)

                                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                                                Глава города Оби

                                                              Новосибирской области

                                                       __________________________________

                                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                                             "__" __________ 20__ г.

                                                                      М.П.

                                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ

         об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

            чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой

                    необходимости в результате чрезвычайной ситуации

              ____________________________________________________________

  (реквизиты нормативного правового акта администрации города Оби Новосибирской области

                    об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании __________________________________________, в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

провела _____________     обследование       утраченного        имущества          первой

             (дата)

необходимости

адрес места жительства: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________________________

факт проживания в жилом помещении _______________________________________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

установлен / не установлен на основании ________________________________________________.

   (нужное подчеркнуть)                     (указать, если факт проживания установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления: (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления)
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________________________

                                                            (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

                                      (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен: заявитель ____________________________________________

                                                     (подпись, фамилия, инициалы)