Приложение 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к Порядку

(форма)

                                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                                                Глава города Оби

                                                              Новосибирской области

                                                       __________________________________

                                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                                             "__" __________ 20__ г.

                                                                      М.П.

                                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ

             об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся

        в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности

                      заявителя в результате чрезвычайной ситуации

                  ____________________________________________________

  (реквизиты нормативного правового акта администрации города Оби Новосибирской области

                    об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании __________________________________________, в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

провела _____________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

           (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

факт проживания в жилом помещении _______________________________________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

установлен / не установлен на основании _________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________________________

                                                          (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

                                  (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен: заявитель ____________________________________________

                                                     (подпись, фамилия, инициалы)