Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии унитарному муниципальному предприятию "Спецавтохозяйство г. Томска" на финансовое обеспечение затрат, связанных с погашением денежных обязательств и (или) обязательных платежей, в целях предупреждения банкротства и восстановления платежеспособности (санация)

Приложение 1
к Порядку
определения объема и условий предоставления
субсидии унитарному муниципальному предприятию
"Спецавтохозяйство г. Томска" на финансовое обеспечение
затрат, связанных с погашением денежных обязательств
и (или) обязательных платежей, в целях предупреждения
банкротства и восстановления платежеспособности
(санация) в 2024 году

Заявление
о предоставлении субсидии унитарному муниципальному предприятию "Спецавтохозяйство г. Томска" на финансовое обеспечение затрат, связанных с погашением денежных обязательств и (или) обязательных платежей, в целях предупреждения банкротства и восстановления платежеспособности (санация)

Прошу предоставить субсидию

_______________________________________________

(наименование юридического лица)

в сумме __________ тыс. рублей из бюджета муниципального образования "Город Томск" на финансовое обеспечение затрат, связанных с погашением денежных обязательств и (или) обязательных платежей, в целях предупреждения банкротства и восстановления платежеспособности (санация).

1. Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, заявителя юридического лица

____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) руководителя заявителя

____________________________________________________________

Юридический адрес заявителя

____________________________________________________________

Фактический адрес заявителя

____________________________________________________________

2. Краткое описание деятельности заявителя

____________________________________________________________

3. ИНН, ОГРН, дата внесения записи о создании юридического лица:

____________________________________________________________

4. Банковские реквизиты заявителя, если на дату подачи заявления открыт счет

____________________________________________________________

5. Контактные телефоны (при наличии): рабочий _________________ сотовый ________________ Факс (при наличии): _______________________________ E-mail (при наличии): _________________________________________.

6. Настоящим заявлением подтверждаю, что юридическое лицо

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН)

(далее по тексту - Предприятие) на дату ____________________ соответствует следующим требованиям:

1) Предприятие не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее по тексту - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации);

2) Предприятие не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

3) Предприятие не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

4) Предприятие не получает средства из бюджета муниципального образования "Город Томск" на основании иных муниципальных правовых актов на цель, установленную настоящим Порядком;

5) Предприятие не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

6) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) Предприятия;

Предприятие выражает согласие:

1) на заключение соглашения о предоставлении субсидии с Департаментом;

2) на осуществление в отношении Предприятия проверки Департаментом как получателем бюджетных средств соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также проверки органами муниципального финансового контроля соблюдения Предприятием порядка и условий предоставления субсидии в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации, и на включение таких положений в соглашение о предоставлении субсидии.

Настоящим Предприятие гарантирует, что вся информация, предоставленная в заявлении и приложенных к заявлению документах, достоверна. Последствия предоставления недостоверной информации известны и понятны.

В соответствии с пунктом 8 Порядка Предприятие выражает волеизъявление:

1) на получение одного из решений Департамента, указанных в пункте 7 Порядка, путем направления в адрес Предприятия копии решения почтовым отправлением с уведомлением о вручении / путем вручения копии решения под роспись уполномоченному представителю Предприятия (нужное подчеркнуть);

2) на возврат в случае принятия решения об отказе в предоставлении субсидии вместе с копией решения об отказе в предоставлении субсидии представленных Предприятием документов, указанные в подпунктах 2 - 4 пункта 5 настоящего (при отсутствии необходимости - зачеркнуть).

Приложение:

1.___________________________________

Руководитель юридического лица	__________	_______________________
М.П.	(подпись)	(И.О. Фамилия) (отчество при наличии)

"___" __________ 20__ год