Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты работникам сферы культуры и искусства Вологодской области

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                 В Департамент культуры и туризма области

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении единовременной выплаты

             работникам сферы культуры и искусства

                      Вологодской области

 Я, ____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес, по которому работник проживает)

паспорт: ________________________________________________________________

                    (серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

СНИЛС: __________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

место работы: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование государственного или муниципального учреждения

    культуры области, государственного или муниципального учреждения

           образования в сфере культуры, занимаемая должность)

номер телефона: ________________________________________________________,

прошу предоставить единовременную выплату.

Выплату прошу производить через кредитную организацию ___________________

___________________________________ на _________________________________.

(наименование кредитной организации)           (номер счета)

     С условиями  и  порядком   предоставления   единовременной   выплаты

ознакомлен(а).

     С обязанностью уведомления  Департамента культуры и  туризма области

о расторжении трудового договора ознакомлен(а).

_________________________________________________________________________

_______________________________         (_______________________________)

  (подпись заявителя)                        (расшифровка подписи)

"__"__________ 20__ года

      (дата)