Приложение 2. Заявление об организации отдыха детей в каникулярное время (загородный оздоровительный лагерь)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

В администрацию муниципального образования____________________________ (наименование органа местного самоуправления) от__________________________________________ (ФИО, дата рождения) Зарегистрированного (-ой) по адресу:_____________ (почтовый индекс, адрес) ____________________________________________ Паспорт______________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Контактный телефон___________________________ Электронная почта____________________________

Заявление N __________________
об организации отдыха детей в каникулярное время
(загородный оздоровительный лагерь)

Прошу выделить путевку в загородный оздоровительный лагерь:

загородный оздоровительный лагерь
(тип лагеря)		(наименование санаторно-оздоровительного лагеря)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
(информация по документу, удостоверяющему личность ребенка)
(почтовый индекс, адрес)
(информация о школе, в которой обучается ребенок - наименование школы, класс)
Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение фамилии и др.).
О принятом решении по данному заявлению прошу проинформировать меня:________________
Претендую на наименьший размер частичной оплаты стоимости путевки:___________________
Наличие льготной категории: _________________________________________________________
(дата)			(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)