Приложение 1. Заявление об организации отдыха детей в каникулярное время (оздоровительный лагерь санаторного типа)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

Руководителю:____________________________ (наименование органа местного самоуправления) от__________________________________________ (ФИО, дата рождения) Зарегистрированного (-ой) по адресу:_____________ (почтовый индекс, адрес) ____________________________________________ Паспорт______________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Контактный телефон___________________________ Электронная почта____________________________

Заявление N_________
об организации отдыха детей в каникулярное время
(оздоровительный лагерь санаторного типа)

Прошу выделить путевку в санаторный оздоровительный лагерь:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

____________________________________________________________________________

(информация по документу, удостоверяющему личность ребенка - серия, номер, кем, когда выдан)

Зарегистрированного по адресу: _________________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, адрес)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(информация о школе, в которой обучается ребенок - наименование школы, класс)

Имеющего справку из поликлиники по месту жительства о нуждаемости в санаторно-курортном лечении (форма "070у") N ________от __________

Претендую на льготу в предоставлении путевки:______________________________________

Наличие социальной категории: ____________________________________________________

Ребенок проживает в многодетной семье: ____________________________________________

Дети, проживающие на территории, подвергшейся загрязнению в результате аварии на ЧАЭС: _________________________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение фамилии, достижение ребенком совершеннолетия и др.).

О принятом решении по данному заявлению прошу проинформировать меня: по электронной почте
"Достоверность сообщенных сведений подтверждаю".
(дата)					(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)