Приложение 3. Форма заявления

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

В комитет по образованию администрации муниципального образования город Донской от___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя полностью) проживающей (его) по адресу: г. Донской мкр.____________________________________ ул._____________________________________ д._____________кв.______________________ домашний телефон______________________ мобильный телефон______________________ паспорт серия_________номер____________ кем выдан______________________________ дата выдачи_______________________

заявление

Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путёвки в оздоровительный лагерь ___________________________________________ с _______по ______ 20___года

(название лагеря) (указать сроки заезда)

для моего ребенка _____________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путёвки в оздоровительный лагерь прошу перечислить на лицевой счет_________________________________________________________________.

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

________________/__________________

(подпись заявителя) (дата)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)